Хроническая обструктивная болезнь лёгких
СОДЕРЖАНИЕ
Определение
Оценка тяжести одышки по шкале MRC
Классификация ХОБЛ по степени тяжести
Патогенез
Основные критерии ХОБЛ
Инструментальные исследования
Лабораторные исследования
Дифференциальная диагностика
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в отделение интенсивной терапии
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии (основные принципы)
Схема лечения больных на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
Основные принципы ведения больных при обострении ХОБЛ
Классификация обострений ХОБЛ в зависимости от выраженности клинической симптоматики
Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации
Показания к длительной кислородотерапии
Прогноз
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проводимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией.
Оценка тяжести одышки по шкале MRC
(Medical Research Council Dyspnea Scale)
| Степень | Тяжесть | Описание |
| 0 | Нет | Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки |
| 1 | Легкая | Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение |
| 2 | Средняя | Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности |
| 3 | Тяжелая | Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности |
| 4 | Крайнетяжелая | Одышка не позволяет выходить из дому, или появляется при одевании и раздевании |
| Стадия | Характеристика |
| 0: | Продуктивный кашель.Спирометрия в норме. |
| I: Легкая | ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;ОФВ1 ≥ 80% от должных величин.Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
| II: Среднетяжелая | ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных величин.Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
| III: Тяжелая | ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных величин.Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
| IV: Крайне тяжелая | ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;ОФВ1 < 30% от должных величин илиОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью |
Обозначения:
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду;
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких;
ДН – дыхательная недостаточность.
ПАТОГЕНЕЗ
На первом этапе развития заболевания основное патогенетическое значение имеет нарушение мукоцилиарного клиренса, приводящее к застою слизи в просвете бронхов и способствующее колонизации микроорганизмами. Развивается хронический воспалительный процесс с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Активированные воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов воспаления (миелопероксидаза, нейтрофильная эластаза, металлопротеиназы. ИЛ. ФНО-α и др.), способных повреждать структуру легких и поддерживать воспаление. В результате и дыхательных путях нарушается баланс систем "протеолиз-антипротеолиз" и "оксиданты-антиоксиданты". Развивается оксидативный стресс, сопровождающийся выделением большого количества свободных радикалов, которые наряду с нейтрофильными прсиеазами н условиях недостаточности их местных ингибиторов приводят к разрушению эластической стромы альвеол. В конечном итоге развиваются два характерных для ХОБЛ процесса: нарушение бронхиальной проходимости и центрилобулярная или панлобулярная эмфизема.
· Курение в анамнезе со стажем, превышающим индекс курильщика (ИК) 120 (количество выкуренных в день сигарет умноженное на количество месяцев в году, в течение которых человек курит) или 10 пачек/ лет (количество сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения в годах, деленное на 20).
· Кашель и продукция мокроты в течение многих лет.
· Вначале кашель появляется только в утренние часы при пробуждении, затем присутствует в течение всего дня.
· Мокрота обычно слизистая, становится гнойной во время обострения, количество мокроты обычно не превышает 50-100 мл/сут (даже в период обострения).
· Кашель и продукция мокроты усиливаются чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.
· Одышка появляется исподволь, при физической нагрузке, часто сопровождается заложенностью в груди и свистящими хрипами, одышка неуклонно прогрессирует (оценка одышки (диспноэ) по шкале MRC приведена ниже).
· У одних больных частые обострения заболевания приводят к развитию хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца (преобладает хронический бронхит - так называемые "синие отечники").
· Для других больных нехарактерны продукция мокроты и гипоксемия в покое, однако одышка очень выражена, часто сопровождается сухими хрипами, больные часто имеют дефицит массы тела (преобладает эмфизема - так называемые "розовые пыхтельщики").
· Большинство больных ХОБЛ представляют собой "смешанный тип", т.е. имеют признаки как эмфиземы, так и хронического бронхита.
Инструментальные исследования
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование ФВД — важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.
- Наиболее важные для диагностики ХОБЛ спирографические показатели — ОФВ1, форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ, более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
- Тест с бронхолитиком проводят при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ1 (прогностический показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина ОФВ, в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания. Применяют ингаляционные β-адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг) либо комбинированные препараты (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг). При использовании β-адреномиметиков реакцию оценивают через 20—30 мин после ингаляции, м-холиноблокаторов и комбинированных препаратов — через 40-45 мин. Тест считают положительным при приросте ОФВ, более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.
- Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — самый простой и быстровыполнимый метод оценки бронхиальной проходимости, обладающий, впрочем, низкой чувствительностью и спеоифичностью. Пикфлоуметрию можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии, она также показана для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой (для последней характерна высокая (более 20%) вариабельность показателей). Кроме того, пикфлоуметрию применяют как скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.
Рентгенография органов грудной клетки
Первичное рентгенологическое обследование проводят для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При установленном диагнозе ХОБЛ рентгенография органов грудной клетки необходима в период обострения заболевания — дли исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плевральною выпота и пр.
Компьютерная томография органов грудной клетки
КТ позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный. центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и четко установить их локализацию.
Бронхоскопия
Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, цитологического). При необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и бронхоальвеолярного лаважа с последующим определением клеточного и микробиологического состава с целью уточнения характера воспаления. Бронхоскопия помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ и других заболеваний, в первую очередь — рака бронхов
Электрокардиография
ЭКГ позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (часто наблюдают при ХОБЛ).
Эхокардиография
ЭхоКГ помогает выявить и оценить признаки лёгочной гипертснзии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца.
Проба с физической нагрузкой
Проводят в случаях когда выраженность одышки не соотнстствует степени снижения ОВФ,, для контроля за эффективностью проводимой терапии и отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдают выполнению шаговой пробы (тест с 6-минутной ходьбой).
Лабораторные исследования