5) УЗИ органов брюшной полости;
6) ЭГДС с осмотром фатерова соска, с биопсией и исследованием на Helicobacter pylori позволяет исключить самостоятельные болезни этих отделов пищеварительного тракта и подтвердить наличие хронического дуоденита, связанного с постхолецистэктомическим
синдромом, а не с хеликобактериозом;
7) ректороманоскопия;
8) рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью исключения самостоятельных заболеваний верхних отделов желудочно_кишечного тракта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли пищевода и желудка, хроническое нарушение дуоденальной проходимости);
9) холедохосцинтиграфия;
10)манометрия сфинктера Одди позволяет верифицировать его дисфункцию;
11) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) проводится для исключения возможно оставленных в холедохе камней, наличия стриктур и хронического панкреатита.
Единственным методом, который может напрямую оценить функцию сфинктера Одди, является манометрия. Однако, это технически трудновыполнимая процедура, сопряженная с развитием ряда осложнений. Поэтому преимущество отдается скрининговым неинвазивным исследованиям, на основании которых исключаются другие заболевания верхних отделов желудочно_кишечного тракта и предполагается дисфункция сфинктера Одди. Только после этого проводятся инвазивные тесты, подтверждающие дисфункцию сфинктера Одди.
Неинвазивные лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов во время
двух и более последовательных приступах болей подтверждает дисфункцию сфинктера Одди.
При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Расширение холедоха может указывать на резистентность билиарному току желчи, вызванную изменениями сфинктера Одди. Однако специфичность этого признака не высока: бессимптомное расширение холедоха встречается у 35% больных
после холецистэктомии.
К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относят: непрямой метод -эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и прямой – манометрию сфинктера Одди. Основные признаки дисфункции сфинктера Одди: диаметр холедоха 12 мм и задержка опорожнения контраста из холедоха более 45 минут. Дополнительные признаки: расширенный панкреатический проток (5 мм) и задержка опорожнения контраста из панкреатического протока более 10 минут.
Манометрия сфинктера Одди, проводимая во время эндоскопического исследования, позволяет напрямую оценить базальное давление в билиарной и панкреатической части сфинктера. Манометрия позволяет выделить билиарный и панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных перенесших холецистэктомию.
Лечение больных дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии.
Основные задачи лечения больных после холецистэктомии:
1. нормализация химического состава желчи:
• диета с ограничением животных жиров
• режим питания
• добавление в пищевой рацион пищевых волокон
• назначение урсодезоксихолевой кислоты
2. восстановление проходимости сфинктера Одди.
Общими принципами диеты больных с дисфункциональными расстройствами билиарной системы являются режим питания с частыми приемами (5-6 разовое питание) небольших количеств пищи. Больным с дисфункцией сфинктера Одди, перенесшим холецистэктомию, рекомендуется ограничение приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения). Больным рекомендуют добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или отруби. При этом овощи и фрукты можно использовать свежие или термически обработанные (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (хлеб, каша).
Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди.
После холецистэктомии, как правило, остаются нарушения биохимического состава желчи: перенасыщение ее холестерином и снижение содержания желчных кислот, в связи с этим, больным, перенесшим холецистэктомию, показано назначение урсодезоксихолевой кислоты (урсофалька) (Др. Фальк Фарма, Германия).
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) -третичная желчная кислота, которая широко применяется для лечения заболеваний, сопровождающихся холестатическими нарушениями. УДХК отличается от хенодезоксихолевой кислоты (ХДХК) в отношении экваториально ориентированной 7-гидроксильной группы, поэтому УДХК является
гидрофильной и менее липофильной, чем ХДХК. Благодаря этому, она нетоксична для организма.
В желчи здорового человека УДХК содержится до 3% от общего пула желчных кислот. После лечения урсодезоксихолевой кислотой с ежедневной дозой 10-15 мг/кг в сутки ее доля возрастает до 60-70%.
Доля хенодезоксихолевой кислоты снижается с 40% до 16%. С увеличением содержания УДХК происходит вытеснение не только ХДХК, но и других неполярных желчных кислот.
Урсофальк воздействует сразу на несколько звеньев патогенеза заболеваний гепатобилиарной системы, протекающих с холестазом.
Холеретический эффект УДХК:
1) вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;
2) стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са зависимой протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот;
3) индукция
бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник.
Гипохолестеринемический эффект УДХК: снижение всасывания холестерина в кишечнике, снижение синтеза холестерина в печени, снижение экскреции холестерина в желчь.
Литолитический эффект: снижение литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина.
Цитопротективный эффект: встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам.
Антиапоптический эффект: снижение проницаемости митохондриальной мембраны, уменьшение высвобождения митохондриального цитохрома С; активация рецепторов эпидермального фактора роста.
Иммуномодулирующий эффект: уменьшение экспрессии патологического класса HLA антигенов.
Исходя из механизмов действия, показаниями к назначению УДХК являются азличные заболевания гепатобилиарной системы, в том числе урсофальк показан больным дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии.
Консервативное медикаментозное лечение направлено на снятие спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди. С этой целью используются ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Основными представителями данной группы являются дротаверин (но-шпа), галидор. Недостатками данных препаратов являются отсутствие селективного эффекта на сфинктер Одди, наличие нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы и всех отделов пищеварительного тракта.
В качестве спазмолитиков используются также неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.) и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин). Несмотря на существование широкого арсенала различных медикаментозных средств, результаты их применения не всегда удовлетворяют специалистов. Это объясняется прежде всего тем, что при приеме препаратов данной группы может наблюдаться достаточно широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардия и др. Сочетание широкого спектра побочных действий и отсутствие избирательного действия на тонус сфинктера Одди ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию. Поэтому, продолжается поиск новых фармакологических групп препаратов для лечения дисфункциональных расстройств билиарного тракта.
В настоящее время применяют антагонисты кальция, не имеющие системного воздействия и обладающие селективностью в отношении ЖКТ. Представителем данной группы препаратов является дицетел, основным действующим веществом которого служит пинавериум бромид. Препарат представляет собой спазмолитик миотропного действия. Пинавериум бромид избирательно блокирует потенциал зависимые кальциевые каналы L-типа, расположенные в клетках гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей, препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Таким образом, дицетел предотвращает чрезмерное мышечное сокращение сфинктера Одди и кишечника. Пинавериум бромид (дицетел) назначают по 50 мг (1 таблетка) 3 раза в день во время еды в течение 2-3 недель.
Выраженной антиспастической активностью обладает мебеварина гидрохлорид (дюспаталин). Мебеверина гидрохлорид является блокатором натриевых каналов, расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, преимущественно толстой кишки и сфинктера Одди. Дюспаталин обладает двойным механизмом действия, во-первых, препарат оказывает антиспастический эффект, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры для Na+, во-вторых, он непрямым образом уменьшает отток К+, и не вызывает гипотонию.
Дюспаталин отличается пролонгированным действием, его назначают по 200 мг (1 капсула) 2 раза в сутки длительностью 2-3 недели.
В последнее время появились сообщения о применении ботулотоксина потенциального ингибитора освобождения ацетилхолина. Введение ботулотоксина в сфинктер вызывает снижение давления в нем, улучшение тока желчи и купирование болевого симптома. Эндоскопическая сфинктеротомия показана для восстановления проходимости при стенозе сфинктера Одди и при необходимости может применяться при билиарном типе 1. Препараты вышеуказанных групп оказывают спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени.