Рентгенологическая картина опухоли. Большое диагностическое значение имеет локализация данной опухоли, а именно в длинных трубчатых костях опухоль гнездится всегда в диафизе, и эпифизарные концы остаются пощаженными. При этом поражается весь диафиз или большая его часть. Опухоль начинается одновременно в нескольких или многих местах кости: в костномозговой полости и в более широких гаверсовых каналах. Отдельные крупные узлы, разрастаясь, сливаются друг с другом и растут чрезвычайно быстро во всех направлениях. Опухолевые массы распространяются, по всей вероятности, по лимфатическим путям, главным образом по костномозговому каналу, а также вдоль костных каналов. Поэтому костномозговой канал в ранних стадиях заболевания на рентгенограммах расширяется, впоследствии же он может сузиться и даже совсем исчезнуть. Компактное вещество вначале не изменено, но в дальнейшем разрыхляется и расслаивается на ряд параллельных пластинок. Диафиз пораженной кости заметно более или менее равномерно утолщается. Опухолевые массы затем прорастают на поверхности коркового слоя и расстилаются под надкостницей. Периостальная реакция сказывается в образовании тонкой костной скорлупы вокруг кости. Эта периостальная скорлупа в свою очередь прорывается опухолевыми разрастаниями. Надкостница, вновь отслаиваясь, откладывает новый концентрический слой костного вещества; то же повторяется, пока инфильтративный рост опухоли не захватывает и мягкие ткани. Таким образом, диафиз кости на рентгенограмме теряет свой нормальный структурный рисунок и замещается характерным продольным слоистым строением, напоминающим луковицу. При очень быстром росте опухоли надкостничная реакция слабо выражена, преобладают деструктивные изменения, развиваются дефекты, и наслоений на поверхности коркового вещества не бывает. При более медленном росте опухоли, наоборот, наблюдаются очаги реактивного остеосклероза и появляется довольно характерный мелкоочаговый пятнистый рисунок кости, особенно при поражении губчатой ткани. Метастазы юинговской опухоли в других костях дают ту же рентгенологическую картину, что и первичная опухоль.
Повреждения позвоночника.
Задачи: установление формы позвоночного столба (деформация, выпрямление, нестабильность позвонков) и выявление нарушения целостности позвонков (деформация тела позвонка, очертания позвоночного канала).
Компрессионные переломы тела позвонков. Характерно сдавление тела одного или нескольких позвонков. Чаще всего поражаются верхнепоясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Выявляется клиновидная деформация тела позвонка со снижением высоты в переднем отделе, однако дужки и межпозвонковые суставы не повреждены. Собственно линия перелома определяется не всегда или определяется как полоска уплотнения костной ткани.
Дегенеративные процессы в позвоночнике – остеохондроз, деформирующий артроз межпозвонковых суставов, анкилозирующий спондилоартрит, кальциноз межпозвоночного диска.
Остеохондроз. Заболевание развивается вследствие перегрузки хрящевого диска, травмы или заболевания позвоночника. Первоначально процесс локализуется в хрящевой ткани и выражается в расслоении фиброзного кольца и изменении структуры пульпозного ядра. Для определения степени нестабильности (гипермобильности) целесообразно функциональное исследование – максимальное сгибание и разгибание. В норме смещение тел позвонков в шейном отделе составляет 1-1.5 мм, в поясничном отделе позвоночника 2-2.5 мм. Смещение тел позвонков кпереди – антелистез, кзади – ретролистез, в стороны – латеролистез. Рентгенологически выявляется выпрямление физиологических шейного и поясничного лордозов; снижение высоты межпозвоночного диска, сближение смежных поверхностей тел позвонков, их уплотнению и деформации; по краю тел позвонков появляются разрастания в виде клювов или мостиков, возможно появление грыж Шморля (хрящевых узелков) и смещение тел позвонков относительно друг друга.
Деформирующий артроз межпозвонковых суставов (спондилоартроз). Спондилоартроз может развиваться как самостоятельный процесс, но чаще он сочетается с остеохондрозом. Рентгенологически определяются симптомы – сужение суставной щели, деформация и склероз субхондральных пластин, весьма выраженные костные разрастания по краю суставных поверхностей (в некоторых случаях симулируют хондрому), поражение дугоотросчатых суставов позвоночника.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Поражается молодой возраст, преимущественно мужчины. Боли и скованность в поясничной области в утренние часы, с развитием тугоподвижности позвоночника. Быстрое развитие костного анкилоза. Симметричность поражения. Изменения хрящевых прослоек, не касаются костных элементов. Смазанность контуров ушковидного отростка крестца, исчезновение чёткости краёв кости, зазубренность этих краёв и исчезновение суставной щели. Окостеневает весь связочный аппарат позвоночника, а именно передняя продольная и боковые связки, желтые связки, над- и межостистые связки, а также в грудном отделе позвоночника все мелкие связки головок ребер и их отростков, особенно радиарные. Окостеневают также поверхностные отделы межпозвонковых хрящевых дисков, так что передние и боковые, и в меньшей степени задние, поверхности тел позвонков сковываются тонкими пластинками костного вещества.
Болезни суставов.
Рентгенологическое исследование – оценка формы и структуры сочленяющихся поверхностей, толщины суставных хрящей, состояния окружающих мягких тканей, а также патологических процессов в динамике их развития. Выбирают стандартные проекции. В качестве дополнительных методик применяют увеличенные снимки, “мягкие” снимки, артрографию с контрастированием и томографию.
В норме суставные поверхности параллельны друг другу, рентгеновская суставная щель симметричная. Ширина рентгеновской суставной щели: в плечевом и локтевом суставах – 2-3 мм, в тазобедренном суставе – 3-4 мм, в коленном суставе – 4-5 мм.
На рентгенограммах изменения в суставе проявляются сужением суставной щели, уплотнением (склерозом) субхондральных пластинок, наличием краевых костных разрастаний (остеофитов).
Костный анкилоз – отсутствие суставной щели, переход костных балок из одной кости в другую, не дифференцируются субхондральные пластинки костей, образующих сустав.
Фиброзный анкилоз – наличие суставной щели (сужена или не изменена).
Деформирующий артроз.
Деформирующий артроз – это дегенеративно-дистрофическое поражение суставов, в основе которого лежит механическая перегрузка сустава. Деформирующие артрозы делят на первичные (идиопатические) и вторичные, развивающиеся после травм и многих заболеваний. В патогенезе заболевания имеет большое значение механическое изнашивание суставного хряща, что приводит к сужению рентгеновской суставной щели. После обнажения костных подхрящевых поверхностей происходит их “притирание” друг к другу и уплотнение.
Рентгенологические признаки деформирующего артроза:
1. Сужение суставной щели.
2. Деформация и уплотнение субхондральных замыкательных пластинок – под влиянием механической перегрузки пластинки деформируются, уплощаются и становятся неровными.
3. Краевые костные разрастания – они появляются по краю суставной поверхности (хряща) вследствие метаплазии хрящевой ткани, таким образом, они увеличивают сочленяющиеся поверхности и соответственно уменьшают напряжение.
4. Внутрисуставные тела – они появляются в результате отрыва костных или хрящевых разрастаний, имеют неправильную форму, их величина и количество вариабельны.
Лечение деформирующего артроза хирургическое – оно заключается в замещении деформированного суставного конца эндопротезом.
Кистовидная перестройка.
На рентгенограммах суставная щель не изменена, субхондральные пластинки чёткие и ровные. В наиболее нагружаемых отделах сочленяющихся суставных концов определяются округлые кистовидные просветления с чётким склерозированным контуром, размерами от 0.5 мм до 4-5 см, в большинстве случаев 2-3 см. Иногда они сливаются между собой, оказываясь вскрытыми в полость сустава.
Реактивные артриты.
Реактивные артриты – иммуновоспалительное заболевание суставов, которое возникает практически одновременно с инфекционным процессом и является системным клиническим проявлением этой инфекции.
Чаще болеют лица молодого возраста (20-40 лет), преимущественно мужчины.
По этиологическому фактору реактивные артриты делят на 2 группы – постэнтероколитические и урогенитальные (хламидии, микоплазмы, уроплазмы).
По течению – острые (длительность до 2 месяцев), затяжные (до 1 года), хронические (свыше 1 года), рецидивирующие (суставная атака после ремиссии длительностью 6 месяцев).
Рентгенологические признаки реактивных артритов – сужение суставной щели, кистовидная перестройка в эпифизах костей, костные разрастания в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции, околосуставной остеопороз при длительном воспалительном процессе, эрозивные поражения суставных поверхностей, типично поражение межфаланогового сустава большого пальца стопы.
Л Е К Ц И Я 4.
Лучевая диагностика заболеваний почек.
Расположение почек – расположены в поясничной области забрюшинно, угол продольных осей 100-200, правая почка расположена на уровне Th12-L4, левая почка расположена на уровне Th11-L3, 12 ребро пересекает левую почку в области ворот.
Терминология. Поверхности – передняя и задняя. Концы (полюса) – верхний и нижний. Края – латеральный и медиальный. Почечные ворота.