Л Е К Ц И Я 1.
Рентгендиагностика заболеваний органов грудной клетки.
Методики лучевого исследования органов грудной клетки – рентгеноскопия, рентгенография, продольная томография, бронхография, КТ, МРТ, ангиопульмонография, радионуклидное исследование, ультразвуковое исследование сердца и плевральных полостей.
Рентгеноскопия (задачи):
Рентгенография (проекции) – прямая передняя и задняя, левая и правая боковые, косые и прицельные. Снимок лёгких в прямой передней проекции – назначение снимка в изучении состояния лёгких при подозрении на любое их заболевание или повреждение. Снимок выполняется в положении стоя (или сидя, в зависимости от состояния больного) у специальной вертикальной стойки, больной плотно прижимается грудью к стойке, руки в боки и вперёд, чтобы отвести лопатки. Снимок лёгких в боковой проекции – производится в левой и правой боковых проекциях, больного устанавливают так, чтобы он прижимался к кассете исследуемым боком, руки подняты вверх и скрещены над головой.
Продольная томография (задачи):
Бронхография – методика рентгенологического исследования контрастированных крупных и средних бронхов на всём их протяжении после предварительной анестезии. План изучения бронхограммы – положение, форма, ширина просвета, характер заполнения, угол отхождения и характер ветвления, контуры, локализацию и характер отклонений от нормальной картины. В отношении бронхов, не заполнившихся контрастным веществом, учитывают положение, форму и очертания их культи, состояние окружающей бронх лёгочной ткани.
Рентгеновская компьютерная томография – отсутствие суперпозиции, поперечная ориентация слоя, высокое контрастное разрешение, определение коэффициента поглощения, различные виды обработки изображения.
Магнитно-резонансная томография (показания) – объёмные процессы в средостении, оценка состояния лимфоузлов, патологические изменения в крупных сосудах, определение прорастания опухолей лёгких в средостение, крупные сосуды и перикард. Ограничения – кальцинаты и оценка лёгочной паренхимы.
Ангиография лёгких – это методика рентгенологического исследования сосудов лёгких после их контрастирования водорастворимыми нейонсодержащими контрастными веществами. Разновидности методики – ангиопульмонография, селективная ангиография одного лёгкого или его доли (сегмента), ангиография бронхиальных артерий, грудная аортография.
Радионуклидное исследование (показания) – подозрение на ТЭЛА, подозрение на инфаркт лёгкого, выявляются области со сниженным кровотоком или его отсутствие в виде зон с малоинтенсивным излучением.
Ультразвуковое исследование (применение) – для изучения сердца и крупных сосудов, для оценки жидкостных структур (плевральный выпот), для пункционного дренирования осумкованных образований в плевральной полости. Ультразвуковое исследование не является методом выбора в оценке количества жидкости в плевральной полости, а лишь позволяет точно локализовать её и дать её характеристику. Ультразвуковой луч не проникает сквозь заполненные воздухом альвеолы.
Пневмонии.
Классификация (по этиологии): бактериальная, вирусно-бактериальная, Фридлендоровская, болезнь легионеров, микоплазменная, хламидийная, пневмоцистная, грибковая и паразитарная пневмонии.
По патогенезу: первичные – возникают на фоне полного здоровья, вторичные – осложнения основного заболевания (инфекции, нарушения бронхиальной проводимости, нарушения кровообращения и др.).
По морфологии: крупозная (плевропневмония), очаговая (бронхопневмония) и интерстициальная пневмонии.
Крупозная пневмония.
Острое начало (с указанием даты и времени), боли в грудной клетке и животе, озноб, лихорадка, одышка и сухой кашель. Изменения в лёгких отмечаются через 3-6 часов от начала заболевания. К концу первых суток сформировываются уплотнения в лёгочной ткани различной величины.
Стадия прилива – резкая гиперемия и воспалительный отёк участка поражения. На рентгенограмме – обогащение лёгочного рисунка соответственно участку поражения за счёт сосудов, перибронхиальных и периваскулярных уплотнений. Корень лёгкого на поражённой стороне расширяется, структурность его снижается. При поражении базальных сегментов подвижность купола диафрагмы ограничена.
Стадия опеченения – стадия уплотнения лёгочной ткани (серого или красного опеченения) за счёт воспалительной экссудации в просвет альвеол и выпадения фибрина. Макроскопически поражённый участок (доля, сегмент) увеличен в размерах, уплотнён, красного или серого цвета, на плевре фибринозные или фибринозно-гнойные наложения. Участок поражения окружён зоной отёка. На рентгенограмме – однородное или неоднородное уплотнение лёгочной ткани (за счёт поражения не всех альвеол). Интенсивность тени к периферии увеличивается, однородность повышается. Симптом воздушной бронхографии – на фоне инфильтрации паренхимы видны воздушные полоски бронхов. Прилежащая плевра уплотняется, в ряде случаев обнаруживается выпот в плевральной полости.
Стадия разрешения – постепенное снижение интенсивности тени, её фрагментация и уменьшение в размерах. Тень корня длительное время остаётся расширенной и бесструктурной. Обогащение лёгочного рисунка сохраняется 2-3 недели. Уплотнение плевры сохраняется ещё дольше.
Дифференциальная диагностика – ателектаз (клиника и признаки объёмного уменьшения лёгочной ткани), инфильтративный туберкулёз лёгких (клиника, отсутствие ответа на антибактериальную терапию, посев мокроты на БК).
Исходы крупозной пневмонии:
Бронхопневмония.
Первичное поражение мелких бронхов, с последующим распространением процесса на лёгочную ткань. Стенки бронхов и бронхиол утолщаются за счёт отёка и клеточной инфильтрации, поражаются все слои стенки – панбронхит, панбронхиолит. Нарушается дренажная функция бронхов, инфицированная слизь аспирируется в дистальные отделы бронхиального дерева. Инфицированная мокрота “разбрызгивается” при кашле – множественное поражение в различных отделах. Экссудат в лёгочной ткани распределяется не равномерно – в одних альвеолах его много, в других мало. Межальвеолярные перегородки “пропитаны” клеточным инфильтратом. Объём поражения различный. В зависимости от размеров очагов различают милиарную, ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментарную пневмонии.
На рентгенограмме – неоднородные участки уплотнения лёгочной ткани с нечёткими, размытыми контурами на фоне диффузного усиления лёгочного рисунка за счёт утолщения стенок бронхов и сосудов (гиперемия). Корни лёгких расширены, структурность их снижена. Часто обнаруживается реакция плевры, иногда с появлением экссудата. Подвижность диафрагмы снижена. Дифференциальная диагностика – мелко очаговую пневмонию следует дифференцировать с миллиарной формой туберкулёза лёгких.
Деструктивные пневмонии.
Выделяют следующие виды деструктивных пневмоний – септическая метастатическая, Фридлендеровская, стафилококковая, легионеллёзная и анаэробная.
Абсцесс лёгкого – это гнойный или гнилостный распад некротических участков лёгких с наличием одной или нескольких полостей, которые заполнены гноем, а сам участок окружён зоной перифокального воспаления и имеет пиогенную капсулу. Гангрена лёгкого – гнойно-гнилостный распад лёгочной ткани не отграниченный от здоровой ткани и имеющий склонность к неуклонному распространению. Гангренесцирующий абсцесс – гнойно-гнилостный распад лёгочной ткани, который имеет склонность к секвестрации и отграничению от здоровой лёгочной ткани.
Развитие изменений лёгочной ткани при развитии абсцесса:
Выздоровление происходит на 30-40 день болезни. Исход – рубец или ложная киста. Протокол полости – локализация, размеры, толщина стенки, состояние внутренней поверхности, состояние наружной поверхности, наличие жидкости и её количество.