Границы левого лёгкого:
- l. axillaris anterior: 7-еребро
- l. axillaris media: 9-еребро
- l. axillaris posterior: 9-еребро
- l. scapularis: 10-еребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 5 см.
Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева. Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При сравнительной перкуссии над нижними отделами лёгких определяется коробочный звук. Над остальной поверхностью лёгких --определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются единичные сухие хрипы.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы с желтоватым оттенком, нижние шестёрки с участками кариозной пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела, привратник не пальпируется, нижний край печени не выступает из под рёберной дуги.
Размеры печени по Курлову - 10:9:8 см. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.
Кисти рук холодные, цианотичные с участками белого цвета, гипергидроз ладоней. Ладьевидность ладоней. Набухлость концевых фаланг. Дистальная гипалгезия до предплечья. Сильные боли в суставах верхних конечностей.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЙ ДИАГНОЗ.
-основное заболевание: Силикоз I-II стадии, узелковая форма. Вибрационная болезнь I-II стадии от локальной вибрации (вегето-сенсорная полиневропатия, ангиодистонический синдром с редкими приступами побеления пальцев).
Дифференциальный диагноз
-С саркоидозом
При саркоидозе у больных выражены внелегочные признаки: поражение наружных и внутрибрюшных лимфоузлов, кожи, опорно-двигательного аппарата. Заболевание начинается остро, с появления лихорадки, артралгии, узловой эритемы с последующим развитием медиастинальной лимфоаденопатии. В крови лейкопения и моноцитоз, эффективна глюкокортикостероидная терапия. На R-грамме значительное увеличение внутригрудных лимфоузлов, имеющих полициклические контуры, типичны интерстициальные изменения сетчатого характера с полиморфными мелко-очаговыми тенями в прикорневых зонах легких. В нашем случае - течение процесса вялое, не поддается АБ-терапии, рентгенологическая картина и картина крови также не укладываются в схему предположенного заболевания. Следовательно - наше предположение неверно.
-С диффузным фитрозирующим альвеолитом
В этом случае характерна быстро возникающая прогрессирующая одышка, которая предшествует развитию рентгенологических изменений в легких, больных беспокоят чувство стеснения в груди, небольшой кашель, цианоз, «барабанные» пальцы. В крови - эозинофилия, повышено СОЭ. На рентгенограмме - интерстициальные изменения и узелковые тени, которые расположены преимущественно в нижних отделах. Таким образом - в совокупности признаков наблюдаются отличия от нашего случая. И значит - наше предположение неверно.
-Между стадиями з/б
Для II стадии характерна более выраженая одышка, наличие постоянных болей в грудной клетки, более выраженность базальной эмфиземы, ослабление дыхания над участками эмфиземы.
Для III стадии характерно наличие одышки в покое, достаточно тяжёлое общее состояние, постоянное отделение мокроты, расширение зоны эмфиземы на верхние отделы.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Анализ мокроты.
5. RW.
6. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифопаратифозную группы.
7. Анализ кала на яйца глист.
8. ЭКГ.
9.R грудной полости.
10.R кистей рук.
11.Динамометрия.
12.Вибротестирование.
13.Исследование функции внешнего дыхания.
14.Консультация невропатолога.
15.Консультация фтизиатра.
16.Консультация отоларинголога.
17.Аудиограмма.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
1. Клинический анализ крови от 15.03.02
Hb - 130 г/л
Эритроциты - 5.3 *10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.96
Лейкоциты - 6.4 * 10 59 0 г/л
Палочки - 4%
Сегменты - 58%
Эозинофилы - 0%
Лимфоциты - 33%
Моноциты - 5%
СОЭ - 12 мм/час
2. Общий анализ мочи от 16.03.02
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейкоциты - ед. в поле зрения
3. Биохимический анализ крови. 21.03.02
Общий белок - 70.7 г/л
АЛГ - 0.5
АСТ - 0.4
Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
4. RW. отрицательно
5. Форма N 50. ВИЧ не инфицирован
6. Рентгенография органов грудной полости.
Инфильтративных изменений не выявлено. Лёгочный рисунок усилен и деформирован по сетчатому типу, преимущественно в нижних отделах. Слева в среднем лёгочном поле единичные очаговые тени 0.3см в диаметре, плотные, чётко очерченные. Корни неструктурные, нерасширенные, с включениями извести. Синусы свободные. Тень средостения без особенностей.
9. Исследование функции внешнего дыхания.
Заключение: Бронхиальная проводимость в пределах условной нормы, без признаков экспираторного сужения дыхательных путей. ЖЁЛ в пределах нормы. Состояние аппарата вентиляции в пределах условной нормы.
10. Консультация фтизиатра.
По данным обследования специфических изменений нет.
11. Рентгенограмма от 26.02.02
Легочные поля: без свежих очаговых инфильтративных теней, легочный рисунок: умеренно усилен и деформирован по ячеистому типу с узелковыми тенями, корни: уплотнены.
Закл.: изменения соответствуют коду ПК силикоз (p2+hi+co)
Окончательный диагноз с обоснованием
На основании:
- Жалоб на момент поступления:
- на чувство нехватки воздуха, кашель отрицает.
- на самопроизвольно возникающие боли и онемение кистей рук - на зябкость рук, приступы побеления пальцев при мытье холодной водой, на морозе
- на повышенную потливость ладоней, возникающую при физической нагрузке
- на тянущие, ломящие боли в плечевом поясе, больше слева, возникающие при повороте туловища влево, беспокоящие по ночам
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
- Профанамнеза: работает обрубщиком в сталефасонолитейном цехе ФГУП “Вагоностроительный завод имени С.М. Кирова”. 25 лет в непосредственном взаимодействии с вредным фактором. Основной вредный фактор – силикозоопасная пыль с содержанием свободного диоксида кремния 18-30%.
Концетрация пыли на рабочем месте:
См. таблицу выше.
- Общего статуса:
Органы дыхания: При перкуссии над легкими звук с коробочным оттенком. Подвижность нижнего легочного края по правой среднеключичной линии 4 см , по передней подмышечной линии 4 см ,по среднеподмышечной линии 4см, по задней подмышечной линии 4см с обоих сторон; По лопаточной линии – 3см, по паравертебральной линии – 2 см с обоих сторон. При аускультации: дыхание жесткое, единичные сухие хрипы в нижних отделах на выдохе. Бронхофония не изменена. ЧД 18 в минуту. Экскурсия 5 см.
- Данных дополнительного исследования:
1. Рентгенограмма от 26.02.02:
Легочные поля: без свежих очаговых инфильтративных теней, легочный рисунок: умеренно усилен и деформирован по ячеистому типу с узелковыми тенями, корни: уплотнены.
Закл.: изменения соответствуют коду ПК силикоз (p2+hi+co)
Можно выставить диагноз:
Силикоз I степени, узелковая форма. ДН 0-I ст. Базальная эмфизема. Вибрационная болезнь I-II стадии от локальной вибрации (вегето-сенсорная полиневропатия, ангиодистонический синдром с редкими приступами побеления пальцев).
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
На основании:
- санитарно-гигиенической характеристики условий труда:
-работа заключается в подчистке стальных отливок от земли с помощью пневматического молотка типа ИП-4009\ИП-4010 и пневмомашины типа ИП 2014-А с абразивным кругом Æ-150 мм. Все инструменты удерживает руками: пневмомолоток с зубилом – 8кг., пневмомашина с абразивным кругом – 6 кг. При работе обрубщик правой рукой удерживает пневмомолоток за металлическую рукоятку, а левой – за зубило. В последние 2 года для целей тепловиброизоляции на зубило надевается отрезок толстого резинового шланга, за который рабочий держится при работе. Рукоять и корпус в местах контакта с руками имеет виброгасящее покрытие. Воздух в пневмосистеме не подогревается струей выхлопа, при работе с инструментом руки не обдуваются и не смачиваются.
Рабочая поза в основном стоя, вынужденная, с наклоном туловища вперед на 45-90°. В последние годы для рабочих виброопасных профессий, в том числе обрубщиков внедрены регламентированные перерывы, но их строгое соблюдение маловероятно, так как производство нестабильное, с дельной зарплатой и бригадным подрядом работы на участке.