Гірші результати отримані при лікуванні пацієнтів з відкритокутовою глаукомою і катарактою при використанні антиглаукомної операції та екстракапсулярної екстракції катаракти як в одноетапному варіанті (група ІІІ), так і при проведенні двохетапного лікування (група ІV). Це ми пояснюємо формуванням післяопераційного рогівкового астигматизму, що знижує гостроту зору, і більш тривалим періодом реабілітації (до 3-х місяців після операції), що може приводити до погіршення гідродинамічних показників ока, у зв'язку з тим, що продукти запалення можуть блокувати функціонування створених додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини.
Факторами, що негативно впливають на ефективність хірургічного лікування, є: травматичність методу хірургічного лікування; технічні труднощі видалення кришталика (ригідність зіниці), можливість розвитку ускладнень, розвиток макулярного набряку сітківки в післяопераційному періоді; виразність і тривалість післяопераційного запалення, а також стадія глаукомного процесу. Частота операційних, а також ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень при факотрабекулотомії достовірно нижча, ніж при лікуванні іншими досліджуваними методами (Р<0,05). Результати аналізу інтраопераційних ускладнень представлені в таблиці 4.
Таблиця 4
Частота інтраопераційних ускладнень в оперованих очах (%)
| Ускладнення | І група70 очей | ІІ група30 очей | ІІІ група100 очей | ІV група100 очей | За даними літератури | |
| Гіфема | 1,42(n=1) | 3,3(n=1) | 2,0(n=2) | 3,0(n=3) | 3,0-45,0 | [126, 289, 234, 330, 265] |
| Розрив задньої капсули кришталика | 0(n=0) | 0(n=0) | 3,0(n=3) | 5,0(n=5) | 1,6-11,0 | [39, 58, 79, 146]. |
| Всього | 1,42(n=1) | 3,3(n=1) | 5,0(n=5) | 8,0(n=8) | ||
| Р | <0,05 | |||||
У дослідженні встановлені фактори й групи ризику у пацієнтів, у яких високі шанси розвитку ускладнень хірургічного лікування. Визначені три групи факторів ризику: технологія хірургічного лікування, наявність супутньої офтальмологічної патології, наявність супутньої загальносоматичної патології. Також розроблена й клінічно апробована система прогнозу таких ускладнень. Апробована система клінічного ведення й третинної профілактики ускладнень серед пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень. За рахунок зниження додаткового відносного ризику в два рази вдалося знизити частоту операційних ускладнень в три рази.
Результати віддаленого періоду спостереження (5 років) свідчать про те, що функціональні й клінічні показники хірургічного лікування відкритокутової глаукоми, поєднаної з ускладненою катарактою, у всіх групах були сталими. Стабілізація гостроти зору, поля зору, стану диску зорового нерва спостерігається в 98% очей, збереження гіпотензивного ефекту в 95,5% очей. Прогресування процесу за показниками поля зору відзначене в 8% випадків у хворих IV групи, переважно з ІІІ стадією глаукоми.
На підставі проведеного дослідження можна зробити висновок про високу клінічну ефективність і безпеку розробленого методу хірургічного лікування пацієнтів з відкритокутовою глаукомою і катарактою – операції факотрабекулотомії.
Все вищезазначене дозволяє рекомендувати факотрабекулотомію як основний метод хірургічного лікування пацієнтів з відкритокутовою глаукомою, в поєднанні з катарактою, для широкого впровадження в офтальмологічну практику, що дозволить значно підвищити ефективність хірургічного лікування пацієнтів, знизити рівні інвалідності внаслідок сліпоти і слабкозорості, викликаної глаукомою і катарактою.
ВИСНОВКИ
1. Первинна відкритокутова глаукома в поєднанні з катарактою являє собою важливу проблему теоретичної й практичної офтальмології, що пов'язано зі значною їхньою поширеністю: катаракта (935,1 на 100000 населення), глаукома (352,3 на 100000 населення) і інвалідність від цих захворювань (11 - 12% і 15,0 - 20,0% відповідно). Розробка нових патогенетично орієнтованих хірургічних методів лікування хворих ПВКГ і супутньою катарактою є актуальним завданням офтальмології.
2. Запропонований одномоментний спосіб хірургічного лікування глаукоми й катаракти - операція факотрабекулотомія (Деклараційний патент України UA 5431U7A61F9/007). Метод відрізняється виконанням антиглаукомного втручання на початковому офтальмотонусі, що дає якісну візуалізацію й природне співвідношення тканин. Запропонована послідовність етапів операції усуває суб'єктивні й об'єктивні технічні складності в її виконанні, полегшує й підвищує якість і точність маніпуляцій.
3. Післяопераційний контроль гідродинаміки показав що зниження ВОТ при пропонованому й порівнюваних методах було наступним: 16,8±0,3 і 17,9±0,5; 19,5±0,4; 17,9±0,6 відповідно групам; справжнього ВОТ - 14,5±0,9 і 16,5±0,9; 18,5±0,6; 15,5±0,8 (р<0,01) відповідно групам; коефіцієнт легкості відтоку С - 0,26±0,02 і 0,24±0,01; 0,20±0,02; 0,21±0,01 (р<0,01) відповідно групам, коефіцієнт Беккера знизився до 51,9±3,1 (р<0,01) після факотрабекулотомії, до 61,7±3,0 (р<0,01) в ІІ групі, 92,5±3,3 в ІІІ групі, до 73,8±4,5 в IV групі. Внутрішньоочний тонометричний тиск після факотрабекулотомії знижується в 2,1 рази, у порівнянні з доопераційними показниками, справжній ВОТ - в 1,8 рази, коефіцієнт легкості відтоку збільшується в 2,4 рази, хвилинний об'єм внутрішньоочної рідини знижується в 1,96 рази, а коефіцієнт Беккера знижується в 4,5 рази (p<0,05-0,01).
4. Порівняльний аналіз зорових функцій показав, що в основній групі гострота зору була 0,60±0,02, що на 16% вище ніж у хворих ІІ, ІІІ, IV груп (0,52±0,02, 0,57±0,04, 0,45±0,04 відповідно). Сумарні поля зору в основній групі мають тенденцію до розширення й стабілізації, відмічена стабілізація скотоми Б'єррума.
5. Методом оптичної когерентної томографії встановлено, що набряк сітківки в макулярній зоні спостерігався в 2,8% очей після факотрабекулотомії, в ІІ групі - 10%, ІІІ групі - 10%, IV групі - 12%.
6. Розмір екскавації ДЗН через один рік після операції за даними скануючої лазерної поляриметрії у хворих ПВКГ і катарактою стабілізується в 98% очей в І групі, в 90 - 94% очей в ІІ, ІІІ, IV групах. Нервові волокна в перипапілярній зоні сітківки зберігаються в 97% очей в І групі (р<0,05).
7. Через 5 років після факотрабекулотомії відзначено, що стабілізація гостроти зору, поля зору, стану диска зорового нерва спостерігається в 98% очей, збереження гіпотензивного ефекту в 95,5% очей.
8. При аналізі інтраопераційних ускладнень виявлено, що в 1 групі кількість ускладнень була 1,42%, в II, III, IV групах - 3,3%, 5,0%, 8,0%, відповідно, ускладнень раннього післяопераційного періоду в І групі - 8,5%, в II, III, IV групах - 20,0%, 36,0%, 38,0%, відповідно, пізніх ускладнень - 8,5% в І групі, в II, III, IV групах - 3,3%, 20,0%, 13,0%, відповідно. Дані дозволяють вважати, що при розробленій операції факотрабекулотомії кількість ускладнень вірогідно менша (р<0,05).
9. Розроблений метод прогнозування й профілактики ускладнень при факотрабекулотомії, оснований на оцінці відносного індивідуального ризику, який обчислюється до операції в балах. Визначені три групи факторів ризику: технологія хірургічного лікування, наявність супутньої офтальмологічної патології, наявність супутньої загальносоматичної патології.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н., Збитнева С.В. Гидродинамические и функциональные показатели после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в глазах с ранее оперированной глаукомой // Офтальмологический журнал. – 2002. - №2. – С. 34-36. (Особистий внесок здобувача - в обробці матеріалу, аналізі отриманих результатів)
2. Збитнева С.В. Факоэмульсификация при сочетании катаракты и глаукомы // Офтальмологический журнал. – 2003. – № 6. – С. 18–21.
3. Збитнева С.В. Анализ эффективности комбинированных вмешательств у больных с сочетанием катаракты и глаукомы // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2004. – Вип. 13, кн. 4. – С. 91.
4. Збитнева С.В. Факторы риска осложнений хирургического лечения пациентов с открытоугольной глаукомой, сочетающейся с осложненной катарактой // Офтальмологічний журнал. – 2006. – №3(І). – С. 178-180.
5. Збітнєва С.В. Профилактика осложнений при хирургическом лечении пациентов с открытоугольной глаукомой, сочетающейся с осложненной катарактой // Український медичний альманах. - 2006. – Т. 9, №3. – C. 41-43.
6. Збітнєва С.В. Эффективность одномоментной и последовательной хирургии открытоугольной глаукомы и катаракты // Український медичний альманах. – 2007. - Том 10, №5. – С. 41-43.
7. Збитнева С.В. Прогнозирование осложнений хирургического лечения сочетанной открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского: “Проблемы, достижения и переспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения” – 2007. - Т. 143, ч. ІІ. – С. 58-60.
8. Деклараційний патент України на корисну модель А61F9/007 „Спосіб хірургічного лікування глаукоми та катаракти” Сергієнко М.М., Кондратенко Ю.М., Збітнєва С.В. (Особистий внесок здобувача - в підборі матеріалу та аналізі отриманих результатів).
9. Ю.Н. Кондратенко, И.А. Обухова, С.В. Збитнева, К.А. Зоря. Способ одномоментной хирургии глаукомы и катаракты. Тези доповідей VIII міжнародної конференції офтальмологів Одеса-Генуя. Одесса, 1993г. (Особистий внесок здобувача - в підборі матеріалу та аналізі отриманих результатів).
10. Обухова И.А., Збитнева С.В., Курилина Л.Я. Профилактика и лечение послеоперационного увеита // Тези доповідей VIII міжнародної конференції офтальмологів Одеса-Генуя. – Одесса, 1993. – С. 139. (Особистий внесок здобувача - в підборі матеріалу та написанні статті).