ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз
Виразкова хвороба дванадцяти палої кишки повторно виявлена. Виразка цибулини по малій кривизні 12ПК, середнього розміру (0,5–0,6 см), активна стадія (гостра виразка), середня ступінь важкості, фаза загострення.
Супутнє захворювання: хронічний панкреатит.
Скарги хворої
Хворий скаржиться на періодичні, приступоподібні, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають через 1–2 год після прийому їжі (голодні, пізні болі). Прийом їжі приносить тимчасове полегшення. Також відмічає схуднення на 2–3 кг. за останні 1.5- 2 міс., нудоту, печію, слабкість, біль у спині.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим з 1990 р., коли вперше з’явився періодичний, приступоподібний, інтенсивний біль в епігастральній ділянці, що виникає через 1–2 год після прийому їжі (голодній, пізній біль). Прийом їжі приносить тимчасове полегшення. Погіршення стану супроводжувалося нудотою, печією, слабкістю, болем у спині. За спеціалізованою медичною допомогою не зверталася, самостійно не лікувався. В 1991 р. в ургентному порядку був доставлений в УЦМКЛ хірургічне відділення з діагнозом перфоративна виразка12- ї кишки, було проведене хірургічне лікування після якого хворий відмітив значне покращення свого стану, зникли вищеназвані скарги. В подальшому хворий не дотримувався дієти, періодично вживав алкогольні напої, профілактичної терапії не проводив і 24.02.2009 р стан хворого значно погіршився, приступи болю стали тривалішими, інтенсивнішими, що не знімалися прийомом їжі та спазмолітиків. 25.02.2009 р хворий звернувся за допомогою до гастроентеролога, яким була направлена на проведення додаткових обстежень у відділення гастроентерології УМЦКЛ, де зараз проходить стаціонарне лікування.
Опитування про стан окремих органів і систем
На мою думку, основною причиною розвитку захворювання у_________. є порушення ним режиму харчування, зловживання гострою, гарячою та смаженою їжею, вживання періодично алкоголю, чорної кави, має місце також стрес, що відноситься до провокуючих факторів розвитку виразкової хвороби. А саме, груба їжа сприяє прямому травмуванню слизової оболонки, кава стимулює секреції соляної кислоти, сприяє вивільненню гастрину, що є одним з найсильніших стимуляторів шлункового кислотовиділення.
Хворий народився 01 лютого 1958 року. В фізичному і розумовому розвитку не відставав від ровесників. Навчання давалося легко. В дитинстві хворів не часто. Живе з сімєю в сухому, чистому з достатньою квадратурою житлової площі будинку. Сімейні й матеріальні умови задовільні, палить 20 сигарок на день. Туберкульоз, венеричні захворювання та гепатит заперечує. На виразкову хворобу 12 – ї кишки хворів дідусь. Алергічні реакції на харчові продукти, побутові та інші алергени не підтверджує.
Резюме
На мою думку, основною причиною розвитку виразкової хвороби є порушення ним режиму харчування, зловживання гострою, гарячою та смаженою їжею, вживання натще чорної кави, періодично алкоголю, а також перенапруження нервової системи, що відносяться до провокуючих факторів розвитку виразкової хвороби. У даного хворого захворювання є гострим, повторно виявленим, з прогресуючим перебігом. Супроводжується ураженням цибулини 12ПК, в якій візуалізується виразка середніх розмірів (0,5–0,6 см).
Дані об’єктивного обстеження
Загальний стан задовільний;
Свідомість ясна;
Положення в ліжку активне;
Вираз обличчя спокійний;
Тілобудова правильна;
Вага – 66 кг
ІМТ=МТ(кг)/зріст(м)2=66/2,82=21,8 (норма)
t° тіла – 36.6°С
Шкіра: Колiр шкiри блiдо-рожевий. Крововиливiв, висипки, вузликів, роздряпiв, ксантелазм, ксантом, «судинних зірочок», ангіом, пролежнів, виразок, ерозiй, пухлин на шкiрi немає, є рубець від перенесеної операції з приводу перфорації 12- ї кишки, що відповідає верхній серединній лапаротомії. Проявiв ревматичних вузликiв, кiльцевидної еритеми, вузлуватої еритеми, геморагiй немає. Шкiра еластична, суха. Оволосiння за чоловічим типом. Алопецiї, сивини немає.
Підшкірно-жирова клітковина: ступінь її розвитку помірний. Шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли не пальпуються.
М’язи: загальний розвиток задовільний, тонус в нормі. При пальпації болючості, ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м’язових гриж не відмічається.
Кістки: кінцівки симетричні, сколіоз грудного відділу хрепта. Активні та пасивні рухи виконуються в повному об’ємі. Болючості при пальпації та рухах не виявлено.
Стан нігтів: ламкості, плям, змін форми і кольору нігтів не виявлено. Голова звичайної форми. Очі правильно розміщені в орбітах. Повіки – червоні, без ерозій та сльозотечі. Щоки бліді. Ніс прямий, вушні раковини без особливостей.
Ротова порожнина: Відкриття рота вільне. Запах з рота відсутній. Губи, зуби, ясна не змінені. Язик звичайної величини, блідо-рожевого кольору, розладів рухів немає. Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожевого кольору, волога, крововиливів, пухлин, рубців, висипних елементів немає. Піднебінні мигдалики звичайної величини, рихлість, гнійні пробки відсутні.
Шия: Шия звичайної форми, з правильними контурами, симетрична. Положення гортані і трахеї серединне. Щитоподібна залоз при пальпації не визначається.
Серцево-судинна система
Обстеження поверхневих судин
При оглядi шиї та дiлянки серця пульсацiї сонних артерiй, набухання шийних вен, пульсацiї вен немає. Пульс на правiй та лiвiй променевих артерiях синхронний, 80 ударiв за хвилину, ритмiчний, пульсовi хвилi однакового наповнення, напружений, високий. У доступних для дослiдження мiсцях властивостi артерiальної стiнки не змiненi. Вузлуватiсть, звивистiсть, ригiднiсть не визначається. Симптом Попова-Савел'єва негативний. Симптом Мюссе негативний. Псевдокапiлярний пульс Квiнке на визначається. Пульсацiя на a.dorsalis pedis та a.tibialis posterior не змiнена, однакова справа та злiва. Артерiальний тиск на лiвiй руцi 120/75, на правiй – 120/75 мм. рт. ст. Пульсовий – 45 мм рт. ст. Змiн зi сторони поверхневих вен (розширення, болючостi при пальпацiї, наявностi вузлiв, ущiльнення) немає.
Огляд передсерцевої ділянки
Серцевого горбу, систолiчного втягання, серцевого та верхiвкового поштовху, пульсацiї у дiлянцi серця та в епiгастрiї немає.
Пальпацiя дiлянки серця.
При пальпацiї у Y мiжребер'ї на 0,5 см назовнi вiд l. medioclavicularis sinistra визначається верхiвковий поштовх, посилений, резистентний, високий, ширина приблизно 2 см, при змiнi положення тiла не змiщується. При пальпацiї в областi верхiвки серця дiастолiчне тремтiння («котяче муркотіння») не виявляється. Систолiчне тремтiння у дiлянцi аорти, ретростернальна пульсацiя аорти, серцевий поштовх не визначається.
Перкусiя дiлянки серця
При перкусiї серця визначаються наступнi межi серцевої тупостi:
| Межі серця | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | IY м/р, на 0,5 см вправо від l. parasternalis dexrta | IY м/р, по лівому краю грудини |
| Верхня | ІII ребро, l. parasternalis sinistra | IV ребро, l. parasternalis sinistra |
| Ліва | Y м/р, на 1 см назовнi вiд l. medioclavicularis sinistra | Y м/р, на 1 см назовнi вiд l. medioclaviculari sinistra |
Поперечник серця 13 см. Ширина судинного пучка у II мiжребер'ї – 5 см (не виходить за межi грудини).
Аускультацiя серця
Діяльність серця ритмічна. ЧСС 75 за 1 хвилину. При аускультації на верхівці серця вислуховуються обидва тони, І тон дещо посилений. У ІІ м/р справа біля грудини вислуховуються обидва тони, ІІ тон сильніший за І. У ІІ м/р зліва від грудини вислуховуються обидва тони, ІІ тон сильніший за І. У ІV точці аускультації вислуховуються обидва тони, І тон краще. У точці Боткіна вислуховуються обидві тони, І тон сильніший.
Шуми, додаткові тони, екстракардіальні шуми (плевроперикардіальний, кардіопульмональний, шум тертя перикарду) не вислуховуються. При аускультації судин подвійного тону Траубе, подвійного шуму Виноградова-Дюрозьє, шуму «дзиґи» немає.
Органи дихання:
Грудна клітка нормостенічна, положення лопаток семетричне.
Змішаний тип диханя. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання, частота дихання 20/хв. Дихання ритмічне. При пальпації болючості не спостерігається. Втягування і випинання між реберних проміжків при диханні не відмічається. Задишка відсутня. Патологічний тип дихання не визначається.
При пальпації грудна клітка – еластична, болючість в міжребер’ях і вздовж ребер відсутні, шум тертя плеври не відчувається. Голосове тремтіння в нормі.
Порівняльна перкусія. Над симетричними дiлянками грудної клiтини визначається ясний легеневий звук.
Топографiчна перкусiя:
– висота стояння верхiвок легень спереду: – справа – на 3 см вище середини ключицi
– злiва – на 3 см вище середини ключицi
– висота стояння верхiвок легень ззаду: – справа – на рiвнi 7 шийного хребця
– злiва – на рiвнi 7 шийного хребця
– ширина полiв Кренiга: справа – 5 см; злiва – 5 см
Нижня межа легень:
| Назва лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| L. parasternalis | V міжребер’я | – |
| L. medioclavicularis | VI міжребер’я | – |
| L. axillaries anterior | VII ребро | VII ребро |
| L. axillaries media | VIII ребро | VIII ребро |
| L. axillaries posterior | IX ребро | IX ребро |
| L. scapullaris | X ребро | X ребро |
| L. paravertebralis | Остистий відросток XI грудного хребця | |
Активна рухомiсть нижнього краю легенів
| Лінії | СПРАВА | ЗЛIВА |
| L. medioclavicularis | 6 см | 6 см |
| L. axillaries media | 7 см | 7 см |
| L. scapullaris | 6 см | 6 см |
При аускультацiї легень над симетричними дiлянками грудної клiтини вислуховується нормальне везикулярне дихання. Хрипи, крепiтацiя, шум тертя плеври не вислуховується. Бронхофонiя однакова на симетричних дiлянках грудної клiтини.