Ведущая роль в лечении больных с синдромом Мириззи принадлежит хирургическому вмешательству, объем которого определяется формой заболевания. При 1-й форме синдрома он зависит от четкой дифференциации сдавления проксимального отдела гепатикохоледоха и стриктуры. В решении этой сложной задачи определенное значение имеют данные РЭИ, однако ведущими остаются результаты интраоперационной диагностики. Главной задачей этого исследования является определение состояния деформированной части желчного протока уже после того, как будут устранены возможные причины его внешнего сдавления.
Так, у 5 больных, оперированных по поводу острого холецистита, сужение просвета проксимального отдела гепатикохоледоха, выявленное при ЭРПХГ, было относительным. При осмотре этой части протока во время операции после удаления желчного пузыря и выделения пузырного протока и участка гепатикохоледоха в области бифуркации, сколько-нибудь значительной деформации обнаружено не было. Таким образом, стриктура протока была исключена, а операция во всех случаях заключалась в холецистэктомии и дренировании брюшной полости.
Наиболее часто (у 23 пациентов) холецистэктомия завершалась дренированием гепатикохоледоха Т-образным дренажем. При осмотре деформированного, по данным РЭИ, участка протока после холецистэктомии отмечалось его сужение, которое устранялось после проведения в эту область верхней бранши дренажа. Не было выявлено каких-либо изменений вне-печеночного желчного протока и при фистулохо-лангиографии, выполненной перед удалением дренажа. Между тем в отдаленном послеоперационном периоде у 6 больных диагностирована стриктура проксимального отдела гепатикохоледоха.
В 4 случаях при интраоперационной ревизии диагноз стриктуры гепатикохоледоха, установленный перед операцией, был подтвержден. Этим больным произведена пластика деформированного отдела протока с оставлением в его просвете "потерянного" дренажа. Один из пациентов преклонного возраста скончался в ближайшем послеоперационном периоде, и еще одна больная обратилась спустя б мес по поводу желтухи, вызванной стриктурой проксимального отдела гепатикохоледоха.
Если в наблюдениях, представленных выше, после разделения сращений в области шейки желчного пузыря и выделения пузырного протока гепатикохоле-дох был доступен осмотру и выполнение холангиографии особых затруднений не вызывало, то у 4 пациентов этому препятствовал инфильтрат весьма плотной консистенции, сформировавшийся между шейкой желчного пузыря и гепатодуоденальной связкой. Попытка применить лапароскопический метод в одном из этих наблюдений успеха не имела. Всем 4 пациентам была выполнена лапаротомия, резекция и санация оставленной части желчного пузыря и пузырного протока. Осмотреть внепеченочный желчный проток в зоне сужения не представлялось возможным, в связи с чем применяли холангиогра-фию. Исследование выполняли после вскрытия желчного пузыря, извлечения его содержимого и восстановления проходимости пузырного протока. Таким образом, наиболее распространенной операцией при 1-й форме синдрома Мириззи является холецистэктомия, дренирование гепатикохо-ледоха по Керу, продолжающееся не менее 1 мес. Объем операции устанавливается путем интраопе-рационной ревизии деформированного отдела внепеченочного желчного протока. В случаях когда изменения носят необратимый характер, т.е. диагностируется стриктура, может быть использована пластика гепатикохоледоха на потерянном дренаже, после предварительной ЭПСТ. Опубликованы отдельные наблюдения успешного применения гепатикоеюностомии, однако поиск оптимальных методов лечения этого осложнения желчно-каменной болезни продолжается.
Переходя к хирургическому лечению 2-й формы синдрома Мириззи, следует отметить, что при этом заболевании, так же как и при 1-й форме, используется субтотальная холецистэктомия или резекция желчного пузыря. Однако при стенозе проксимального отдела гепатикохоледоха, когда выделение элементов треугольника Кало чревато развитием тяжелых осложнений, эта операция применяется в редких случаях и является вынужденной мерой. Оставление части желчного пузыря при 2-й форме синдрома следует считать этапом хирургического вмешательства, так как в последующем из нее выкраивается лоскут для закрытия свищевого отверстия. Такое восстановление целостности гепатикохоледоха целесообразно в тех случаях, когда свищевое отверстие занимает около 2/3 окружности протока и сопоставление краев дефекта путем простого ушивания может привести к сужению его просвета. При более значительных разрушениях стенки внепеченочного желчного протока наиболее предпочтительной операцией является гепати-коеюностомия, восстановление же целостности протока конец в конец нередко завершается формированием стриктуры и в настоящее время не применяется.
Очевидно, что наличие патологического сообщения между желчным пузырем и проксимальным отделом гепатикохоледоха не несет в себе особой угрозы для здоровья пациентов, тогда как нарушение оттока желчи чревато фатальным исходом. Поэтому, как и многие другие авторы, считаем стремление к выполнению операции в полном объеме не всегда оправданным. При высокой степени опера-ционно-наркозного риска обьем хирургического вмешательства может быть сокращен до холедохо-томии и освобождения желчного протока от конкрементов. В отдельных случаях, когда выделение гепатикохоледоха невозможно или связано с риском развития осложнений, того же результата можно добиться посредством холецистотомии.
Как правило, подобные операции заканчиваются дренированием внепеченочного желчного протока по Керу. Мы считаем, что этот вид дренирования следует применять в случаях, когда остаются сомнения в полном удалении конкрементов из гепатикохоледоха, а также при неустраненном стенозе БСДК. Холедохотомию для введения дренажа необходимо выполнять вне зоны свища, выбирая неизмененный участок стенки желчного протока. Дренирование внепеченочного желчного протока через свищевое отверстие опасно развитием желчного перитонита или наружного желчного свища и поэтому не должно применяться в современной билиарной хирургии.
Проведенное исследование показывает, что результаты лечения синдрома Мириззи оставляют желать лучшего. Так, общая летальность, по нашим данным, составляет 11%. Неудовлетворительные результаты отдаленного послеоперационного периода, обусловленные стриктурой гепатикохоледоха и резидуальным холедохолитиазом, отмечаются у 1 У/о больных почти с одинаковой частотой в обеих группах пациентов. Таким образом, синдром Мириззи остается одной из наиболее сложных проблем билиарной хирургии.
Литература
1. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Ибрагимов Н.И. и др. Диагностическая эффективность эндоскопической ретроградной панкреа-тохолангиографии и методы ее повышения., 1996.— №4.- С. 33-9.
2. BaerH.U., MatthewsJ.B., SchweizerW.P. etal. Management of the Mirizzi syndrom and the surgical implications of cholecystcholedochal fistula // Brit. J. Surg., 1990, Jul.- 77 (7): p. 743-54.
3- Berta R., Pangini G.C., Zamboni P. et al. Laparoscopic tretment of Mirizz's syndrome // Minerva Chir., 1995, Jun.- 50 (6): p. 547-52. 4.Csendes A., Diaz J.C., Burdiles P. et al. Mirizzi syndrome and cholecys-tobiliary fistula: a unifying classification // Brit. J. Surg., 1989, Nov.- 76 (ll):p.l 139-43.
5. Curet M.J., Rosendal D.E., Congilosi S. Mirizzi syndrome in a Nativ Amtrican population. Amer. J. Surg. 1994, Dec.- 168 (6): p. 343-6.
6. Mirizzi PL. Sindrome del conducto hepatico //J. Int. del Chir, 1948.-8: p. 731-77.