3. НПВС – суставной или мышечный синдром
4. АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ препараты – иммуносупрессирующее действие
Гидроксихлоропвин (делагил 250 мг, плаквенил 200 мг) 1 таблетка после ужина, особенно при кожных поражениях, используется при предположительном и вероятном диагнозе
5. ГЕПАРИН-КУРАНТИЛОВАЯ СХЕМА
При поражении почек, нейролюпусе. По 5 000 ЕД гепарина 4 раза в день п/к в живот под контролем АЧТВ (перед каждым введением гепарина). Доза уменьшается в течении 20 дней до полной отмены. Разрешается удлинять время свёртывания крови до 15-20 мин. Курантил (дипиридамол) параллельно в таблетках в дозе 150-300 мг/сутки, 6-8 недель. Схема повторяется 2-4 раза в год.
III. Симптоматическая терапия
Противопоказано:
*физиотерапевтическое лечение
*санаторно-курортное лечение
МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
Варианты:
- гемосорбция
- плазмосорбция
- иммуносорбция
- криоплазмаферез
Показания:
- диссеминированные кожные высыпания
- поливалентная аллергия
- необходимость снижения доз ГКС при развитии осложнений
- резистентность к предшествовавшей терапии
- высокая активность процесса
ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ
- Антиидиопатические моноклональные АТ
- Анти CD4+ + АТ (анти-Т-хелперы)
- Рекомбинантный ИФ альфа и гамма ежедневно в течение 3 недель, затем 2 раза в неделю 2 месяца, особое показание – присоединение вирусной или бактериальной инфекции
- Внутривенные иммуноглобулины
- FK 506 (такролимус)
ИЗУЧАЕМЫЕ МЕТОДЫ
- Антитуморнекротический фактор
- Анти ICAM (моноклональные АТ к внутриклеточным молекулам I)
- Антагонисты рецепторов цитокинов
- Использование стволовой клетки
Системные васкулиты
Системные васкулиты – группа гетерогенных редких заболеваний, преимущественно иммунного генеза, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов (артерий и вен разного калибра, лимфатических сосудов, всех путей микроциркуляции) со вторичным вовлечением в процесс органов и систем.
СВ:
*первичные
*вторичные
· К собственно СВ относят заболевания, при которых первично поражается сосудистая стенка. Орган-мишень – эндотелий сосудов
· Первое описание в 1863 году узелкового полиартериита дали KussmaulendMaier
· СВ остаются «белым пятном» современной медицины, большинство синдромов описаны в 20 веке
· Проблема гипо- и гипердиагностики (диагностируем то, что знаем)
· СВ в большинстве – это тяжёлые заболевания. От 30 до 40% пациентов погибают в первые 5 лет
Зоны кровообращения
· Сосуды котла – аорта и её крупные ветви к голове, шее, конечночтям, имеют в стенке эластическую мембрану
· Зона сопротивления –висцеральные артерии – сосуды, определяющие давление, не имеют своего кровотока (vasavasorum) и не способны растягиваться, не имеют эласт.мембраны
· Зона микроциркуляции – капилляры, артериолы, венулы
· Сосуды ёмкости – собирательные вены
КЛАССИФИКАЦИЯ
Морфологическая классификация В
| Размер сосуда | Васкулит |
| Крупные | Аортоартериит ТакаясуТемпоральный артериит Хортона |
| Средние | Узелковый полиартериитБолезнь Кавасаки |
| Мелкие | Микроскопический полиангиитГранулематоз ВегенераС-м Черджа-СтроссГеморрагический васкулит |
!!!NB При любом васкулите поражаются сосуды разного калибра
Клиническая классификация В
(Fauci, 1991)
Системный некротизирующий В
* Узелковый полиартериит
* С-м Черджа-Стросс
* Микроскопический полиангиит
* Гранулематоз Вегенера
Гигантоклеточные В
* Темпоральный артериит Хортона
* Аортоартериит Такаясу
Гиперэргические В
*Вызванные экзогенными причинами
Вторичные В
Экзогенные АГ
- Микробные
-бактерии
-вирусы
-простейшие
- Немикробные
-гетерологичные белки
-ЛС
-химические вещества (в том числе пищевые добавки)
-опухолевые АГ (?)
Аутологичные АГ (эндо)
- IgG
-РФ
-криоглобулины
- Антинуклеарные АТ
- др
ЭТИОЛОГИЯ СВ
- Доказана роль вируса гепатита В в возникновении классического узелкового полиартериита и неспецифического аортоартериита
??? Вирусы гепатита С, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека, парвовирусы
- Лекарственные и пищевые аллергены (с-м Черджа-Стросс, геморрагический васкулит)
- Способствующие факторы:
· переохлаждение
· инсоляция
· химические вещества
- Генетическая предрасположенность
ПАТОГЕНЕЗ
1) Иммунные механизмы развития васкулитов
- аллергический ангиит
- антителоопосредованные васкулиты
- ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические АТ)-ассоциированные – гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, с-м Черджа-Стросс
- иммунокомплексные В – узелковый полиартериит, геморрагический васкулит
- В, ассоциированные с Т-клеточноопосредованной гиперчувствительностью
2) Нарушения калликреин-кининовой системы
3) Нарушения системы эйкозаноидов: простагландины, простациклины, тромбоксан
4) Нарушения коагуляционного гомеостаза и тромбоцитарно-сосудистого взаимодействия
ДИАГНОСТИКА
Методы исследования при васкулитах
Лабораторные
1. Общие (скрининг)
- ОАК (в норме при б.Такаясу, воспалительные изменения при других СВ)
- ОАМ
- БАК ( СРБ, мочевина, креатинин, печёночные ферменты)
- Маркёры гепатита В и С
- Анализ кала на скрытую кровь
2. Исследования, направленные на выяснение типа В
- Посевы крови
- Исследование цереброспинальной жидкости
- РФ, АФЛ-АТ, ANA, ANCA, С3, С4, СН50, криоглобулины, АТ к инфекционным агентам, КФК, протеинограмма
Инструментальные
- Рентгенография органов грудной клетки
- Эхо-КГ
- УЗИ-допплерография сосудов
- Рентгенография или КТ придаточных пазух носа
- Электромиография
- Исследование нерной проводимости
- КТ ГМ – малоинформативна
- ЯМР ГМ – предпочтительнее,чувствительный, но неспецифический тест, может быть в норме. Выявляет нарушение кровотока в больших сосудах, утолщения менингеальной оболочки или инфаркты головного мозга
- Ангиография
- Биопсия (кожа, мышцы, почки, лёгкие, височная артерия, бедренный нерв)
Состояния, которые могут имитировать CВ
ЛС
- кокаин
- амфетамин
- антибиотики
- производные эрготамина
Инфекции
-СПИД
-инфекционный эндокардит
-сифилис
Злокачественные опухоли
-лимфомы
-лейкемия
Миксома сердца
Холестероловые эмболы
АФЛС ( антифосфолипидный синдром)
Схема диагностики В
1. Предположить наличие васкулита
2. Исключить сходные по клинической картине заболевания
3. определить распространённость и степень поражения
4. Подтвердить диагноз данными инструментальной и лабораторной диагностики
· Мультисистемное поражение
· Лихорадка неясного генеза или неподдающиеся иному объяснению конституциональные симптомы: усиленное выпадение волос, потеря массы тела, изменения кожи и ногтей
· Симптомы ишемии, особенно у пациентов молодого возраста
· Множественные мононевриты
· Подозрительное поражение кожи (пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, некротические изменения кожи, экхимозы и высыпания по типу крапивницы, но не исчезающие в течение 24 часов)
o Неравномерное снижение кровотока и участки сужения просвета сосуда
o С-м «чёток» - микроаневризмы
· Инфильтрация сосудистой стенки нейтрофилами, мононуклеарами и/или гигантскими клетками
· Фибриноидный некроз
· Лейкоцитоклазия (обнаружение «ядерной пыли» вследствие разрушения лейкоцитов)
NB!!! Периваскулярная инфильтрация - неспецифический признак и не относится к диагностическим критериям
Для определения диагноза СВ необходима биопсия или ангиография
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы лечения:
1. Выявление и, при возможности, удаление АГ
2. Предупреждение отложения ЦИК в сосудистую стенку (плазмоферез)
3. Подавление воспаления, вызванного ЦИК
4. Моделирование иммунного воспаления
Основные этапы лечения:
1) Индукция ремиссии – короткий курс агрессивной терапии (ЦФ, ГКС, плазмаферез, ВВНГ)
2) Поддержание ремиссии
- длительная (не менее 0.5-2 лет) поддерживающая терапия иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии
- регулируемый контроль эффективности лечения и профилактика осложнений терапии
3) Лечение в период обострений
4) Достижение стойкой ремиссии
- определение степени поражения органов и систем и соответствующая коррекция
- проведение реабилитационных мероприятий
Режим
Избегать переохлаждений, инсоляций, контакта с аллергенами, физических и нервно-психических нагрузок
Диета
Гипоантигенная
Медикаментозная терапия
Неспецифическая иммуносупрессия
* ГКС – практически при всех формах
* цитостатические препараты
- алкилирующие агенты – циклофосфамид
- пуриновые аналоги – азатиоприн
- антагонисты фолиевой кислоты – метотрексат
- циклоспорин А
* в/в Ig (ВВИГ)
* плазмоферез (узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусным гепатитом В; эссенциальный криоглобулинемический В,гранулематоз Вегенера)
* комбинированная терапия (ГКС +ЦФ, включая пульс-терапию при системном некротизирующем В)
Селективная иммунотерапия – моноклональные АТ к мембранным антигенам мононуклеарных клеток и эндотелиоцитам
Противовирусные препараты – при наличии маркёров репликации этих вирусов – препараты ИФ в сочетании с ГКС и/или плазмоферезом