При раке "на месте" (0 стадия) проводят ампутацию шейки матки или гистерэктомию.
Показания к радикальной хирургической операции лимитированы распространённостью процесса. Типичной операцией при РШМ является расширенная экстирпация матки с придатками или операция по Вертгейму, которая включает удаление и верхней трети влагалища и параметральной клетчатки.
Показания:
1. возраст старше 50 лет
2. преимущественная локализация опухоли в шеечном канале
3. распространённый анапластический вариант опухоли с врастанием в железы
4. сочетание преинвазивного рака с миомой матки или опухолями придатков
Более расширенные операции включают удаление ближайших регионарных узлов.
Ê Комбинированное лечение (лучевое + хирургическое).
Преоперационная лучевая терапия показана при больших экзофитных опухолях (Ib стадия), обоснованных подозрениях на метастазы в регинарных лимфатических узлах.
Основными вариантами лучевой терапии являются:
1. Дистанционное облучение первичного очага и зон регионарных метастазов в статическои или неподвижном режиме. Разовые поглощённые дозы – 2 Гр, суммарные – до 30 Гр. Операция – через 12-14 дней после окончания лучевой терапии.
2. Дистанционное облучение тазовых лимфатических узлов через статические поля. Разовая очаговая доза в точках В – 4 Гр, суммарная – 16 Гр. На первичный опухолевый очаг до и после дистанционного облучения проводят внутриполостное воздействие. Разовая очаговая доза в точках А – 5-7 Гр. Операция – через 3-7 дней после окончания лучевой терапии.
3. Интенсивное концентрированные дистанционное облучение в подвижном режиме. Разовая очаговая доза – 5-6 Гр, суммарная – 20-24 Гр. Операция – через 2-3 дня после окончания лучевой терапии.
Послеоперационная лучевая терапия проводиться с помощью источников высоких энергий (γ-терапия, линейные ускорители электронов с энергией тормозного излучения 5-20 МэВ) в статическом или подвижном режиме. Разовая очаговая доза – 2 Гр, суммарная – 40-46 Гр.
При неблагоприятных прогностических признаках послеоперационная дистанционная лучевая терапия дополняется профилактическим облучением стенок влагалища. Разовая очаговая доза на глубине 0,5-1 см – до 5 Гр, суммарная – 30-35 Гр. Внутриполостное облучение проводиться с ритмом два раза в неделю в дни, свободные от дистанционной лучевой терапии.
Ê Лучевая терапия.
Проводят сочетанную лучевую терапию, включающую внутриполостное и дистанциооное облучение.
При внутриполостной терапии используются 137Cs и 60Co. Суммарная очаговая доза в точках А I стадии – 60-70 Гр, II стадии – 70-75 Гр, III стадии – 80-90 Гр.
Источники дистанционного облучения - линейные ускорители электронов и γ-терапевтические аппараты. Облучение осуществляется в статическом или подвижном режиме. Разовая очаговая доза – 2-3 Гр, суммарная – 40-46 Гр.
I.VIIIПрогноз
Пятилетняя выживаемость при Т0-Т1 = 100-80%, при Т2 = 60-40%, при Т3 = 30% и при Т4 – менее 10%. Беременность ухудшает прогноз заболевания.
II. РАК ТЕЛА МАТКИ (РАК ЭНДОМЕТРИЯ)
Рак эндометрия (РЭ) в структуре заболеваемости составляет 17,5%. Частота заболеваемости РЭ составляет в среднем 14-16 случаев на 100000 женщин. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 8-10%. Летальность составляет в мире 4,1 на 100000 женского населения. В Росси этот показатель выше – 5,9 на 100000 женского населения.
I.I Этиология и клиника
I (гормонозависимый) патогенетический вариант РЭ встречается у 60-70% пациентов. В патогенезе заболевания особую роль играют эстрогены, которые в норме вызывают пролиферативные изменения эндометрия, а при недостаточном влиянии прогестерона приводят к развитию гиперпластических процессов.
Симптомами этого варианта являются нарушение менструальной и детородной функций, проявляющиеся ановуляторными маточными кровотечениями, бесплодием, поздним наступлением менопаузы. Наблюдаемые морфологические изменения характеризуются гиперплазией яичников, синдромом Штейна-Левенталя, гиперпластическими процессами в эндометрии с очагами атипической пролиферации, полипами.
Механизм: атрезия фолликулов → регресс фолликулов → снижение уровня эстрогена (неполное) → повышение секреции гонадотропинов → рост новых фолликулов → повышение уровня эстрогенов (длительная секреция на высоком уровне).
По мере нарастания гиперпластических процессов увеличивается количество и масса апудоцитов, которые синтезируют биогенные амины и пептидные гормоны, что приводит к развитию паранеопластического эндокринно-обменного синдрома.
II (автономный) патогенетический вариант РЭ отмечен у 30-40% больных. Эндокринно-обменные нарушения отсутствуют или выражены слабо. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которых возникают полипы, очаги атипической пролиферации и рака.
I.II Классификация РЭ
Классификация РЭ по системе TNM и стадиям (FIGO)
| TNM | FIGO | Описательные признаки |
| ТХ | Первичная опухоль не определяется | |
| Т0 | Первичная опухоль не доказана | |
| Тis | 0 | Сarcinomainsitu |
| Т1 | I | Опухоль ограничена телом матки |
| Т1а | Ia | Опухоль ограничена эндометрием |
| Т1b | Ib | Инвазия менее ½ миометрия |
| T1c | Ic | Инвазия более ½ миометрия |
| T2 | II | Опухоль распространяется на шейку, но не выходит за пределы матки |
| IIa | Вовлечение в процесс только желёз эндоцервикса | |
| IIb | Инвазия стромы шейки | |
| T3 и/или N1 | III | Местное и\или регионарное распространение соответствующего FIGOIIIа,b,c |
| Т3a | IIIa | Опухоль прорастает серозную оболочку и\или придатки и\или положительные перитонеальные цитограммы |
| Т3b | IIIb | Прорастание стенок влагалища |
| N1 | Ic | Метастатическое поражение тазовых лимфоузлов или парааортальных |
| T4 | IVa | Опухоль прорастает слизистую мочевого пузыря и\или кишки |
| M1 | IVb | Отдалённые метастазы |
I.III Патологическая анатомия
При микроскопии обнаруживается гиперплазия желез и стромы с кистозными полостями. На ранних стадиях рост карциномы идёт преимущественно в сторону полости матки. Но по мере развития заболевания вовлекается в процесс и миометрий, позднее – серозная оболочка, затем соседние органы малого таза, цевикальный канал и верхняя половина влагалища.
Гистологически РЭ является обычно хорошо дифференцированной аденокарциномой. В некоторых случаях может быть плоскоклеточная метаплазия. Этот тип рака известен как аденокантома. Саркома матки встречается очень редко.
I.IVДиагностика
- Гинекологическое обследование
- Фракционный кюретаж (раздельное получение материала со всех частей полости матки)
- Цитологическое исследование
- Гистерография
- Вагинальная ультрасонография
I.V Лечение
Ê Хирургическое лечение.
Абдоминальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариоэктомией является методом выбора при Тisи Т1. Расширенную гистероэктомию по Вертгейму рекомендуется для Т2.
Ê Комбинированное лечение (лучевое + хирургическое).
Преоперационная лучевая терапия проводиться:
1. Внутриполостным методом, источниками излучения шаровидной формы (бусы). Суммарный гамма-эквивалент вводимых источников 60Co 50-80 ммоль радия, общее число сеансов – 1-2, длительность 45-48 часов. Суммарная поглощённая доза слизистой оболочки – 40-50 Гр, в области парацервикального треугольника и мышечной стенке – 60 Гр.
2. Дистанционное облучение с 2 противолежащих полей (размеры поля от 15×15 до 18×18). Суммарные очаговые дозы – 30-40 Гр, разовая доза – 2-3 Гр. Операция – через 2-3 нед. после окончания лучевой терапии.
Послеоперационная лучевая терапия:
1. Внутриполостное облучение специальными аппликаторами – кольпостаты цилиндрической формы. Источник облучения - 60Co или 137Cs. Суммарный эквивалент – 25-75 ммоль радия. Контактные дозы на поверхности слизистой – 50-60 Гр, на глубине 0,5 см – 20-30 Гр, разовая доза на глубине 0,5 см – 5 Гр.
2. Дистанционная лучевая терапия с помощью γ-терапевтических аппаратов в статическом режиме. Суммарные поглощённые дозы – 40 Гр, разовые дозы 2-2,5 Гр.
Ê Лучевая терапия.
Проводят сочетанную лучевую терапию, включающую внутриполостное и дистанциооное облучение.
При внутриполостной терапии используются источники шаровидной формы. Суммарный гамма-эквивалент вводимых источников 60Co40-60 ммоль радия. Облучение проводиться 1 раз в неделю, продолжительностью 45-48 часов. Суммарная поглощённая доза слизистой оболочки – 500-600 Гр, на глубине 1 см – 70-90 Гр, в латеральных отделах малого таза – 25-30 Гр, в области прямой кишки и мочевого пузыря – 30-50 Гр.
Дистанционное облучение проводят в статическом режиме с 4 противолежащих фигурных полей (6-7×15-18 см). Разовая доза 2-3 Гр, суммарная очаговая доза при сочетанной лучевой терапии на глубине 1 см – 80-90 Гр, в области параметральной клетчатки и лимфатических узлов – 50-60 Гр.
Ê Гормонотерапия.
Наиболее чувствительны к прогестагенам больные I патогенетического варианта. Прогестогены и антиэстрогены применяют для паллиативного лечения распростанённых заболеваний или в качестве компонента комбинированной терапии.
I.VI Прогноз
Пятилетняя выживаемость при I стадии – 57-86%, при II стадии – 53-77%, при III стадии – 37-45% и при IV стадии – 25%.
ЛИТЕРАТУРА
ÊВ.Г. Черенков. "Клиническая онкология". М.: "ВУНМЦ МЗ РФ", 1999
ÊН.Н. Блохин, Б.Е. Петерсон. "Клиническая онкология". Т.2. М.: "Медицина", 1979
ÊГ.Е. Труфанов, М.А. Асатурян, Г.М. Жаринов. "Лучевая терапия". Т. 2. М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007
ÊГ.А. Зедгенидзе. "Клиническая рентгенорадиология". Т. 5. М.: "Медицина", 1985
ÊЛ.Д. Линденбратен, Ф.М. Лясс. "Медицинская радиология". М.: "Медицина", 1986