Субкапсулярные - без нарушения целостности капсулы.
СИМПТОМЫ.
Симптомы острой кровопотери, шока и раздражения брюшины. Больные жалуются на общую слабость, головокружение и сильную боль в животе. Положение в постели - вынужденное: лежит на левом боку, с подтянутыми к животу бедрами (симптом Ваньки-встаньки).
Живот напряжен, не участвует в акте дыхания, при пальпации - резкая болезненность в левом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии живота - укорочение перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, больше слева. При ректальном исследовании: вследствие затекания крови вниз - нависание прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости - высокое стояние левого купола диафрагмы. В анализах крови: снижение гемоглобина и эритроцитов, умеренный лейкоцитоз. Явления анемии нарастают!
Неотложная помощь.
Больных с ранениями и травмами живота срочно госпитализируют в хирургический стационар. Пить не дают! Категорически запрещается применять наркотические средства. Как исключение, допустимо в пути следования в стационар применение закиси азота с кислородом. По показаниям производят внутривенное вливание плазмозаменителей, вводят сердечно-сосудистые средства, назначают ингаляции кислорода. На рану накладывают стерильную повязку. Выпавшие внутренние органы прикрывают стерильной марлевой салфеткой и фиксируют широкой круговой повязкой (вправлять их в брюшную полость нельзя!). На область живота кладут пузырь со льдом. Транспортируют пострадавшего на носилках в положении лежа, с согнутыми в коленях ногами или в полусидячем положении.
Любая колото-резаная рана в области живота на догоспитальном этапе считается проникающей. При эвентрации: ввести пациенту в/в анальгетик и закрыть выпавшие органы стерильным полотенцем, смоченным изотоническим раствором NaCI.
РАНЫ.
Раной называется открытое повреждение тканей
с нарушением целости кожи или слизистых оболочек.
Местные симптомы раны:
1)боль;
2) кровотечение;
3)зияние.
Общие симптомы:
1) шок;
2) острая кровопотеря;
3) травматический токсикоз или развитие инфекции.
Все раны разделяют на случайные и операционные (преднамеренные). В ране различают края, стенки и раневой канал. Раны могут быть слепыми (одно входное отверстие) и сквозными (имеются входное и выходное отверстия). В случайной ране находится раневое содержимое - сгустки крови, участки тканей, инородные тела (куски одежды, ранящие предметы и др.) и микроорганизмы. Ткани, окружающие рану, травмируются в различной степени, в зависимости от характера ранения. Вокруг раны выделяют:
1) зоны контузии (ушиба);
2) коммоции (сотрясения);
3) местного тканевого ступора. Классификация ран:
I. По отношению к полостям тела:
а) проникающие (в полость);
б) не проникающие.
II. По инфицированности:
а) инфицированные;
б) асептические.
Примечание. Случайные раны, как правило, инфицированы.
Операционные раны - асептические. III. По характеру повреждения тканей:
а) колотые;
б) резаные;
в) ушибленные;
г) рваные;
д) размозженные;
е) укушенные;
ж) скальпированные;
з) огнестрельные;
и) отравленные (БОВ);
к) смешанные.
Примечание: огнестрельные раны (пулевые, осколочные) могут быть слепыми, сквозными, касательными, когда ранящий снаряд скользит по поверхности тела. Отравленные раны возникают от воздействия боевых отравляющих веществ (иприт и др.) и радиоактивных веществ.
В зависимости от числа нанесенных ран различают одиночные и множественные ранения. Если один ранящий предмет (снаряд) поражает две анатомические области и более, то такие ранения называют комбинированными (например, комбинированное ранение груди и живота), а в случае повреждения нескольких органов в пределах одной анатомической области говорят о сочетанием ранении (например, сочетанное ранение сердца и легкого). По отношению к полостям тела (черепно-мозговая, плевральная, брюшная, суставная) различают
проникающие и непроникающие ранения. По характеру повреждения тканей выделяют ранения мягких тканей (ранение кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы, сухожилий, нервов) и ранения с повреждением костей.
СИМПТОМЫ.
Для раны характерны боль, кровотечение, зияние краев. Интенсивность боли зависит от локализации раны, силы и времени воздействия травмирующего агента, от степени повреждения окончаний чувствительных нервов. Органы и ткани, в которых имеется хорошо разветвленная сеть чувствительных нервов, дают сильную болевую реакцию (язык, сосок молочной железы, кожа кончиков пальцев, половых органов, заднего прохода). Другие ткани обладают незначительной болевой чувствительностью (мышцы, мозговая ткань, печень и др.). Чем острее ранящий предмет и чем быстрее нанесена рана, тем меньше боль. Поэтому пулевые ранения, если есть сопутствующие повреждения, пострадавший может не заметить. Это следует учитывать при диагностике.
Кровотечение из раны зависит от характера поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляры) и величины артериального давления.
ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА.
Любая рана, полученная в результате несчастного случая, загрязнена микробной флорой. Различают первичное микробное загрязнение, которое образуется в момент ранения (ранящий снаряд, одежда и инородные тела), и вторичное микробное загрязнение, наступающее при несоблюдении асептики и антисептики во время перевязок, при транспортировке. Различные степени расстройства кровоснабжения, анемия, шок, длительный отек создают благоприятную почву для развития микроорганизмов. К факторам, способствующим развитию инфекции, относят обширность повреждений, нарушение микроциркуляции, высокую концентрацию микроорганизмов, наличие инородных тел, ослабление иммунитета.
В зависимости от характера ранения, наличия некротизированных тканей, инородных частиц в ране, течение раневого процесса может развиться двумя путями:
1) путем самоочищения и первичного заживления раны;
2) сопровождаться нагноительным процессом с вторичным заживлением раны.
В результате ранения резко нарушается местный кровоток за счет пареза кровеносных сосудов, образуется травматический отек, продолжающийся в среднем 2-3 суток. Под давлением травматического отека объем поврежденных тканей увеличивается, что приводит к сдавлению раневого канала и выдавливанию части его содержимого. Травматический отек на 3 сутки уменьшается и к 4-м суткам, как правило, исчезает, если рана не осложняется развитием инфекционного процесса.
Однако травматический отек может привести к сдавлению сосудов, вызвать усиление гипоксии и явиться причиной прогрессирования некротических процессов. Следует иметь в виду, что первичное самоочищение раны характерно только для поверхностно-расположенных ран, не проникающих под фасцию.
Продукты аутолиза тканей и нарушения обмена веществ в ране могут нейрогуморальным путем вызвать воспалительную реакцию. Воспаление начинается после спадения первичного травматического отека и определяется по формированию демаркационной линии. В результате наличия в рвано-ушибленных, размозженных и огнестрельных ранах большого количества некротизированных тканей, или тканей с нарушенной жизнеспособностью, высокой концентрацией микроорганизмов, аутолитические процессы протекают бурно.
Развитие в ране грануляционной ткани идет одновременно с биологическим очищением раны. Грануляции образуют защитный барьер, так как не имеют лимфатических сосудов, по которым токсические вещества могли бы поступать в общий ток лимфы. Кроме того, грануляционная ткань богата полибластами, обладающими высокой фагоцитарной активностью.
Второй период раневого процесса - период предварительной регенерации - заканчивается при заполнении раны грануляционной тканью. Третий период - период окончательной регенерации - характеризуется процессом эпителизации, или рубцевания, раны. На течение раневого процесса значительное влияние оказывают особенности общей и местной реакции организма, особенно иммунобиологического состояния организма в целом.
Неотложная помощь.
Помощь при ранениях имеет целью остановить кровотечение (хотя бы временно), защитить рану от вторичного загрязнения и проникновения в нее микробов, ослабить болевые ощущения у пострадавшего и предоставить покой для поврежденной части тела. Для выполнения этих задач необходимо прежде всего обнажить ту часть тела, где имеется ранение. С этой целью с раненого осторожно и по возможности безболезненно снимают одежду или обувь, а если это затруднительно, то их разрезают.
При сильном кровотечении на конечность немедленно накладывают кровоостанавливающий жгут, а при невозможности его наложения производится пальцевое прижатие крупных артерий.
Предупреждение попадания микробов в рану чаще всего достигается наложением на рану стерильной (асептической) повязки. Перед наложением повязки руки оказывающего помощь должны быть тщательно вымыты и протерты спиртом, одеколоном или водкой. Прежде чем накладывать повязку, весьма желательно (если позволяют условия оказания первой помощи) произвести туалет окружности раны - сбрить волосы и очистить кожу от всяких загрязнений. Бритье производят от раны к периферии на расстоянии 5-10 см в окружности раны. После этого с помощью ватного шарика очищают кожу в окружности раны от примесей (грязь, мазут) 0,5% раствором нашатырного спирта, бензином или эфиром. Затем кожу вытирают насухо и смазывают 1% йодонатом (йодопироном). При обработке окружности раны необходимо следить, чтобы указанные растворы не попадали в рану, а поэтому обтирать кожу надо по направлению от раны к периферии, а саму рану прикрывать стерильным материалом.
Если условия не позволяют произвести такую обработку, то кожу в окружности раны необходимо дважды смазать йодонатом (йодопироном), а при отсутствии их - спиртом, водкой или одеколоном. Если на поверхности имеются свободно лежащие обрывки одежды или какие-либо другие инородные тела, то их осторожно удаляют стерильным пинцетом. Инородные тела, внедрившиеся в ткани, извлекать не следует, так как это может вызвать или усилить кровотечение. Весьма полезно засыпать рану порошком стрептоцида (ксероформа). Если имеется перелом черепа с повреждением мозга, рану засыпать стрептоцидом и пенициллином не следует из-за вредного их действия на мозговую ткань. Присыпка раны антибактериальными препаратами бывает необходимой в тех случаях, когда пострадавший по тем или иным причинам не может быть в ближайшие часы доставлен к врачу для первичной хирургической обработки раны (ПХО). При вынужденной задержке с направлением или транспортировкой раненого к врачу полезно обкалывание краев раны раствором антибиотика, наложение влажной асептической повязки с раствором 0,05% хлоргексидина (димексида, диокседина) с новокаином 0,5% для предупреждения высыхания раны и для ее обезболивания, обкладывание поврежденной области пузырями со льдом для создания местной гипотермии. Местное применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов или антисептиков (ксероформ, хлоргекседин и др.) задерживает рост микробов в ране и их проникновение в окружающие ткани, вследствие чего удлиняется срок для ПХО раны, а местная гипотермия уменьшает всасывание продуктов распада и токсинов в кровь, а также способствует уменьшению болей.