При экспертной оценке качества коррекции АД может быть использован уровень 150/90 мм рт. ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения сердечно-сосудистой заболеваемости при достижении уровня АД < 130/85 мм рт. ст. Наиболее убедительно доказана польза дальнейшего снижения АД (<130/85 мм рт. ст.) у больных сахарным диабетом. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт. ст. Смена тактики гипотензивной терапии при условии ее хорошей переносимости рекомендуется не ранее чем через 4–6 нед. Продолжительность периода достижения целевого АД 6–12 нед.
Для определения целевого значения АД чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения других факторов риска. Однако следует подчеркнуть недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки, с использованием короткодействующих средств и особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Особого внимания требуют пожилые больные, прежде всего не получавшие ранее лечения, пациенты с цереброваскулярной и коронарной болезнью. Тактика достижения целевых значений АД в России крайне актуальна ввиду высоких сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, так как дает большой экономический эффект.
Принципы немедикаментозного лечения АГ
Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, на первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне. Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.
Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых, так и заболеваний других органов.
Снижение избыточной массы тела. Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению уровня АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела. Уменьшение массы тела у большинства гипертоников ведет к снижению АД и оказывает благоприятное воздействие на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение уровня АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет одновременного увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли.
Уменьшение потребления поваренной соли. Эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи потребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительными к снижению потребления соли являются пациенты с избыточным весом и пожилые люди. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение потребления соли с 10 до 4,5 г в сутки снижает уровень систолического АД на 4–6 мм рт.ст. У пожилых людей снижение потребления соли до 2 г в день не сопровождается нежелательными явлениям и приводит к существенному уменьшению потребности в медикаментозном лечении гипертонии. Ограничение соли повышает эффективность гипотензивной терапии, в частности диуретиками и ингибиторами АПФ.
Уменьшение потребления алкоголя. Существует линейная зависимость между потреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Больным АГ следует рекомендовать уменьшение потребления алкоголя по крайней мере до 20–30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 10–20 г в день для женщин.
Комплексная модификация диеты. Комплексная модификация диеты включает в себя увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.
Увеличение физической активности. Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30–45 мин 3–4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как поднятие тяжестей, могут вызвать повышение АД.
Принципы медикаментозного лечения АГ
Резкое увеличение числа клинических исследований в последние десятилетия привело к накоплению огромной, часто противоречивой информации, особенно в области фармакотерапии. В начале 90-х годов в медицинской литературе была сформулирована концепция нового клинического мышления – доказательная медицина (evidence-based medicine), которая является новым подходом к сбору, анализу и трактовке научной информации. Система медицины, основанной на доказательствах, призвана обеспечить достижение максимального эффекта наиболее безопасным и экономически выгодным путем. Наиболее ценным источником информации являются крупномасштабные, рандомизированные слепые контролируемые исследования.
Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются следующие:
• начало лечения с минимальных доз одного препарата;
• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости;
• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению;
• использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.
Начало медикаментозной терапии
В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозных методов лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска продолжительность немедикаментозной программы достигает 12 мес. Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений.
Выбор антигипертензивного препарата
Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Контролируемые клинические исследования – основа доказательной медицины – свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах b-блокаторов и диуретиков. Однако следование жесткой рекомендации выбора диуретиков и b-адреноблокаторов при наличии хорошо переносимых и эффективных новых классов препаратов необосновано.
Индивидуальный выбор препарата
При выборе средства начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. Ситуации необходимого выбора препаратов определяются тем, что в контролируемых исследованиях они достоверно улучшали прогноз при перечисленных заболеваниях. Кроме того, на основании предварительных результатов клинических исследований выделяют еще ряд возможных показаний к назначению определенных антигипертензивных средств. По возможности препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важно также учитывать доступность препарата для пациента. Таким образом, на практике понятие “риск-стратегия” может быть реализовано путем дифференцированного индивидуального подбора антигипертензивной терапии.
ОНК VI: показания и противопоказания к применению
антигипертензивных препаратов.
| Показания | Препараты |
| Обязательные показания (при отсутствии противопоказании) | |
| Сахарный диабет 1 типа с протеинурией | Ингибиторы АПФ |
| Сердечная недостаточность | Ингибиторы АПФ, диуретики |
| Систолическая гипертония у пожилых | Диуретики (предпочтительно), пролонгированные антагонисты кальция (ДГП) |
| Инфаркт миокарда | b-Адреноблокаторы (без ССА), ингибиторы АПФ (при снижении сократимости) |
| Могут оказать благоприятное влияние на сопутствующие заболевания | |
| Cтенокардия | b-Адреноблокаторы, антагонисты кальция |
| Наджелудочковая тахикардия и мерцание предсердий | b-Адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция |
| Гипертония, вызванная циклоспорином | Антагонисты кальция |
| Сахарный диабет I и II типа с протеинурией | Ингибиторы АПФ (предпочтительно), антагонисты кальция |
| Дислипидемия | a-Адреноблокаторы |
| Эссенциальный тремор | Неселективные р-блокаторы |
| Сердечная недостаточность | Карведилол, лозартан |
| Гипертиреоз | b-Адреноблокаторы |
| Мигрень | Неселективные b-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция |
| Инфаркт миокарда | Дилтиазем, верапамил |
| Остеопороз | Тиазиды |
| Доброкачественная гиперплазия простаты | a-Адреноблокаторы |
| Почечная недостаточность | Ингибиторы АПФ |
| Могут оказать неблагоприятное* влияние на сопутствующие заболевания | |
| Бронхообструктивный синдром | b-Адреноблокаторы* |
| Депрессия | b-Адреноблокаторы, препараты центрального действия* |
| Сахарный диабет 1 и II типа | b-Адреноблокаторы, диуретики в высоких дозах |
| Дислипидемия | b-Адреноблокаторы без ССА, диуретики в высоких дозах |
| Подагра | Диуретики |
| Атриовентрикулярная блокада II—111 степени | b-Адреноблокаторы*, верапамил*, дилтиазем* |
| Сердечная недостаточность | b-Адреноблокаторы (кроме карведилола), антагонисты кальция (кроме амлодипина и фелодипина) |
| Заболевания печени | Лабетолол, метилдопа* |
| Поражение периферических сосудов | b-Адреноблокаторы |
| Беременность | Ингибиторы АПФ*, антагонисты рецепторов ангиотензина 11* |
| Почечная недостаточность | Калийсберегающие диуретики |
| Реноваскулярная гипертония | Ингибиторы АПФ*, антагонисты рецепторов ангиотензина II* |
Примечание: *-противопоказаны; ДГП – дигидропиридины; ССА – собственная симпатомиметическая активность.