Роберт Вэллейс
Доктор медицины, профессор Университета Айовы, факультет семейной медицины
Семейная медицина уходит своими корнями в историю общей врачебной практики, однако эта область имеет и свои очень давние традиции, равно как и современные научные наработки.
В США до середины XX века почти все врачи занимались общей практикой. Это означало, что они лечили все заболевания, без ограничений, основанных на особой природе патологии или на половой принадлежности пациента. Аналогичная ситуация на протяжении XIX — в начале XX столетия наблюдалась и в странах Европы и в России.
Однако стремительное развитие медицинской науки и, как следствие, огромный объем накопленных знаний все чаще заставляют врачей специализироваться в какой-то конкретной области: принимать пациентов только с определенным типом заболеваний или проводить лишь некоторые виды клинических процедур, например, комплексные операции. Многие доктора стали оказывать помощь только женщинами или только детям. Они создавали свои организации в зависимости от выбранной ими профессиональной сферы. Поначалу такие объединения служили для социальной и профессиональной поддержки врачей, но постепенно они были преобразованы в коллегии, облеченные правом выдавать врачам разрешение на работу по данной медицинской специальности. К середине XX века насчитывалось около 24 таких коллегий, и все больше американских врачей, отказавшись от общей врачебной практики, шли получать сертификат специалиста. Эта тенденция подкреплялась социальными и экономическими факторами: работа специалиста считалась более престижной в глазах общественности, он мог требовать больше платы за свои услуги, чем врач общей практики. К 1950 годам не более трети выпускников медицинских вузов США посвящали себя общей практике, причем этот показатель продолжал снижаться. Сложившаяся к 60-м годам ситуация вызвала серьезную озабоченность американского общества: люди беспокоились, что традиционный семейный врач становится редкостью, и видели в этом нешуточную угрозу для здоровья нации.
60-е годы в США отмечены всплеском общественной активности и грандиозными успехами в различных областях жизни, в том числе и в медицине. Все настойчивей звучали голоса о необходимости перестройки медицинских и образовательных структур с целью укрепления престижа профессии семейного доктора. В 1966 году Комитет по вопросам образования в области семейной медицины, называемый также по фамилии своего председателя Комитетом Виларда, наряду с двумя другими авторитетными комиссиями опубликовал доклад, где рекомендовалось изменить соотношение числа врачей специализированной и общей практики в США и повысить качество подготовки в сфере семейной медицины. Кроме того, Комитет Виларда призвал ввести в медицинских вузах новую специальность под названием «семейная практика», и даже выработал ее концепцию и наметил соответствующую программу обучения.
В 1947 году была образована Американская академия общей практики, призванная представлять врачей этой специальности в официальных медицинских кругах. В начале 60-х годов начался процесс формирования Американского комитета общей практики, который был завершен в 1969 году. Таким образом, эта медицинская специальность в США последней получила формальное признание.
Между тем со времени окончания Второй мировой войны и до 60-х годов в Европе и Северной Америке шли дискуссии о том, какой должна стать современная семейная медицина, чем она отличается от других врачебных специальностей и от старой школы семейных докторов. Американские врачи Линн Кармайкл и Гэйл Стивенс, а также представитель европейской традиции Айан Мак-Винни разработали концепцию врачебной специальности, предусматривающую индивидуальный подход в диагностике и лечении. Согласно этой концепции семейный врач должен не только оказывать медицинскую помощь независимо от возраста, пола больного или характера патологии, но и привлекать при необходимости врачей-специалистов. Его задача — помогать пациентам и их семьям на протяжении всей их жизни лечить болезни и принимать меры для сохранения здоровья своих подопечных. Такой подход коренным образом меняет роль врача в лечебном процессе и ломает традиционную идеологию, при которой основное внимание уделяется особым видам патологии у определенного контингента больных, что зачастую мешает воспринимать пациента как целостное существо в окружении его семьи и общества на протяжении всего жизненного пути от рождения до смерти. Идеи, высказанные Кармайклом, Стивенсом и Мак-Винни, не сразу были признаны медицинской общественностью, но тем не менее со временем они легли в основу программы преподавания семейной медицины в специальных учебных центрах, что в конечном счете повлияло на подготовку семейных врачей в целом.
Таким образом, история семейной медицины в США развивалась на основе трех факторов. Первый из них — участие врачей общей практики в медицинских организациях Америки, что позволило сохранить данную специальность и сложившиеся традиции. Второй — стремление общества не только сохранить испытанные временем ценности и принципы работы семейного доктора, но и культивировать новый, ответственный подход к лечению людей, судьба которых вверена этим врачам. Третий фактор — это научное развитие философии семейной медицины, повышение роли врача в жизни больного, семьи и общества, обеспечение доступности всех видов медицинской помощи большинству людей в любое время суток (причем помощь должна предоставляться с учетом того, что больной и члены его семьи — это единое целое, и сам он отнюдь не набор отдельных органов или просто представитель определенной демографической группы). К началу 1970 годов перечисленные факторы были объединены в единую концепцию, что обусловило официальное признание специальности «семейная практика» с последующей разработкой программы обучения молодых врачей, предусматривающей выдачу соответствующего сертификата независимым комитетом. Многие медицинские вузы открыли курсы или факультеты семейной медицины, где началось обучение новой дисциплине и формирование соответствующих научных школ. В ряде клинических больниц были развернуты официально признанные программы ординатуры для подготовки нового поколения американских семейных врачей. Все больше выпускников медицинских вузов стали посвящать себя семейной медицине, активно взялись за работу (особенно в мелких сельских общинах), возродив специальность врача общей практики.
В течение 30 лет данная дисциплина неуклонно росла и развивалась. К концу 90-х годов по числу специалистов семейная медицина стала занимать второе место после терапии. Авторитет врачей общей практики неоспорим в медицинском мире, с их мнением считаются и власти всех уровней. Достаточно сказать, что семейная медицина получает на подготовку кадров более стабильную финансовую помощь от правительства, чем любая другая медицинская область. Укрепляется эта сфера и как научное направление; проводится все больше исследовательских работ, что повышает престиж семейной медицины в академических кругах. Множатся преподавательские кадры, давая возможность студентам вникнуть во все нюансы избранной профессии и заложить фундамент своей будущей карьеры. Всего за 30 лет семейная медицина сформировалась как неотъемлемая часть системы здравоохранения США.
Таким образом, история семейной медицины в США знала падения и взлеты, но после формального признания в 1969 году данная специальность стала одной из важнейших составляющих американской системы здравоохранения. Семейные доктора предоставляют больным широкий круг услуг; во многих малонаселенных районах США нет других врачей, кроме них. В медицинских вузах и в учебных больницах именно они берут на себя задачу обучения студентов и молодых специалистов; исследования в этой области все больше влияют на развитие науки в целом. Несмотря на финансовые препятствия, многие молодые люди считают карьеру семейного врача наилучшим воплощением тех идеалов, которые привели их в медицину. В каком бы направлении ни пошло развитие данной специальности в XXI веке, она будет играть центральную роль в здравоохранении США.
Задачи семейных врачей
Врач общей практики делал все: принимал роды, делал аппендэктомию, оказывал помощь при переломах, облегчал страдания умирающих, лечил простуды, ревматизм, пневмонии — все болезни. Впрочем, в те времена больше и некому было помочь. Узких специалистов было очень мало, и их можно было найти только в больших городах. Современные семейные врачи стремятся перенять опыт своих предшественников и также предоставляют широкий круг медицинских услуг людям всех возрастов.
Но разве такое возможно в XXI столетии? С тех времен медицинская наука достигла удивительных высот — разве может один человек овладеть всеми знаниями, необходимыми для лечения «всех болезней»? Разве не в интересах больного лечиться у узких специалистов, которые обладают особыми знаниями и практическими навыками?
На данную проблему можно смотреть с разных сторон. Задумаемся, например, о характере и частоте заболеваний. С точки зрения врача многие люди болеют, и подавляющая их часть, чтобы поправиться, нуждается в медицинской помощи. Однако с точки зрения населения в целом большинство людей практически здоровы и не нуждаются вообще в медицинском обслуживании. Если же человек заболевает, то чаще всего для излечения помощь ему либо вообще не требуется, либо она может ограничиться определенной диетой или отдыхом. Лишь немногие люди заболевают настолько серьезно, что вынуждены обращаться к врачу, при этом их болезни зачастую относительно типичны и не вызывают трудностей в диагностике. Время от времени пациенту требуется помощь врача-специалиста, но с большинством наиболее распространенных заболеваний может успешно справиться хорошо обученный врач общей практики.