Лечение пароксизмальной МА
Восстановление синусового ритма имеет несколько преимуществ: улучшение состояния пациента, улучшение гемодинамического статуса и, возможно, снижение риска эмболии. Спонтанное восстановление синусового ритма наблюдается у 48% пациентов с пароксизмальной формой МА или недавно (в течение 24 ч) возникшей МА. Длительность МА является наиболее важным фактором, определяющим возможность спонтанного восстановления синусового ритма, причем тенденция к спонтанному восстановлению уменьшается с увеличением длительности МА.
Уточнение происхождения МА в каждом конкретном случае позволяет оптимизировать антиаритмическую терапию. Согласно классификации "Сицилианский гамбит" в качестве одной из основных мишеней антиаритмических средств рассматриваются натриевые и калиевые каналы [22]. С целью удлинения рефрактерного периода используются блокаторы натриевых каналов, в частности новокаинамид, дизопирамид, пропафенон или флекаинид, а также препараты, в большей степени блокирующие калиевые каналы – амиодарон и соталол. Тактика лечения МА представлена на рис.1. При приступе МА, продолжающемся менее 48 ч можно применять различные антиаритмические препараты. Для оценки эффективности препарата необходимо учитывать частоту спонтанной кардиоверсии при недавно возникшей аритмии и время, в течение которого произошло восстановление ритма [23]. Антиаритмический эффект следует оценивать через несколько часов, учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики препарата [23]. МА может значительно снижать качество жизни пациентов, однако не всегда является жизнеугрожающей аритмией.
Дигоксин длительное время рассматривался в качестве основного препарата для купирования МА, что подтверждается результатами контролируемых исследований [24–26]. Кроме того, дигоксин эффективен в лечении МА с сопутствующей ХСН. Этот эффект, по-видимому, в большей степени связан с улучшением гемодинамики в результате положительного инотропного действия препарата, чем с электрофизиологической составляющей его действия.
По результатам плацебо-контролируемых исследований, флекаинид или пропафенон при внутривенном введении восстанавливают синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов [27–30]. Доказано, что пероральные флекаинид и пропафенон эффективны для купирования недавно возникшей МА, а также в качестве длительной терапии [31–34]. Препараты 1C класса не показаны пациентам с ХСН, низкой фракцией выброса, выраженными нарушениями проводимости.
Фармакологическое купирование недавно возникшей МА требует осторожного подхода и знания фармакологических особенностей применяемых препаратов. Проведение электрической кардиоверсии показано пациентам, у которых наблюдаются эпизоды МА, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, а также при неэффективности лекарственной терапии [35–40].
Лечение постоянной МА
Тактика лечения постоянной МА приведена на рис. 2. Техникой выбора восстановления синусового ритма у пациентов с хронической МА остается трансторакальная электрическая кардиоверсия. Рекомендуемая начальная мощность составляет 200 Дж; показано, что проведенная в данном режиме процедура эффективная у 75% пациентов [41]. Если синусовый ритм не восстановился, применяется следующая мощность – 360 Дж. С целью профилактики фибрилляции желудочков необходимо синхронизировать разряд с R-волной ЭКГ. По данным различных авторов, эффективность трансторакальной кардиоверсии составляет 65 – 90% [35–40, 42]. Данная процедура является сравнительно безопасной при условии ее проведения после соответствующей подготовки пациента, под прикрытием антикоагулянтной терапии и ЭКГ-контролем.
У пациентов с МА, существующей более 48 ч, следует применять оральные антикоагулянты в течение 3 предшествующих недель и 1 мес после кардиоверсии. Несмотря на то что обоснованность данной рекомендации остается не вполне доказанной, результаты отдельных работ свидетельствуют, что риск эмболических осложнений возрастает от 1 до 5,3% при отсутствии антикоагулянтной терапии [43].
Профилактика рецидива МА
При отсутствии профилактической антиаритмической терапии МА рецидивирует с частотой 44–85% через 12 мес после кардиоверсии. Если проводится профилактическая антиаритмическая терапия, то риск рецидива снижается, и повторный приступ МА возникает преимущественно в течение первого месяца после кардиоверсии [39, 40, 42, 44–46]. Эффективность различных препаратов примерно одинакова, несколько большей эффективностью обладает амиодарон.
Результаты метанализа свидетельствуют, что у 50% пациентов хинидин поддерживает синусовый ритм в течение 12 мес по сравнению с 25 % в контрольной группе, однако при применении данного препарата отмечается уменьшение выживаемости больных. В ряде исследований производили сравнение эффективности флекаинида и пропафенона [47, 48].
В последнее время отмечается особый интерес к препаратам III класса [47, 49]. Так, показано, что соталол обладает сопоставимой с хинидином эффективностью в отношении поддержания синусового ритма, при этом соталол характеризуется лучшей переносимостью [50]. Частота желудочковых сокращений в момент рецидива была значительно ниже при приеме комбинации соталола с дигиталисом, в то время как у пациентов, принимавших хинидин, – при возникновении рецидива.
Эффективность амиодарона оказалась выше по сравнению с другими классами антиаритмических препаратов даже в тех случаях, когда этот препарат назначался после того, как была констатирована неэффективность иных средств [48, 49]. Исходя из результатов исследования с применением комбинации повторных электрических кардиоверсий с антиаритмической терапией, согласно протоколу которого пациенты не получали антиаритмических препаратов после первой кардиоверсии, в случае рецидива повторную кардиоверсию проводили в ранние сроки и назначали последовательно соталол, флекаинид и амиодарон, общая частота сохранения синусового ритма спустя 1 год составила 42%, спустя 4 года – 27% [48]. Кроме того, показано, что при проведении этапной кардиоверсии с применением соталола и пропафенона синусовый ритм через год сохранялся у 55% пациентов.
Дигоксин представляет собой препарат, эффективность которого общепризнана в отношении контроля сердечного ритма при МА, особенно при наличии ХСН [51]. Тем не менее показано, что дигоксин не влияет на желудочковый ритм при физической нагрузке [52], и считается, что этот эффект скорее всего не связан с неадекватным уровнем препарата в плазме [53]. Оба эффекта связаны с непрямым вагомиметическим действием гликозидов.
Последние исследования подтвердили эффективность дигоксина в снижении желудочкового ритма [25]. Данный эффект проявляется относительно быстро сразу после начала терапии дигоксином и связан с ранним ваготоническим влиянием препарата на АВ-узел. Однако контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) дигоксином не является достаточно убедительным. Так, для достижения ЧСС<100 уд/мин требуется от 6 до 12 ч, поэтому в ряде последних исследований изучаются дополнительные препараты для контроля проводимости через АВ-соединение [23].
Верапамил и дилтиазем являются наиболее часто применяемыми препаратами, в том числе в неотложных ситуациях [54, 55]. Отрицательный инотропный эффект пероральных антагонистов кальция обусловливает необходимость их осторожного использования у пациентов с ХСН. Антагонисты кальция целесообразнее назначать пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, у которых возможности применения бета-блокаторов ограничены. Показано, что при назначении верапамила или дилтиазема для контроля ЧСС наблюдается увеличение толерантности к физической нагрузке [56].
Кроме того, для контроля сердечного ритма при МА также используются бета-блокаторы [57–61]. Длительный прием этих препаратов рассматривается как безопасная терапия и предотвращает эффекты чрезмерной активации симпатической нервной системы. Атенолол более эффективен в устранении тахикардии, связанной с МА, по сравнению с дигоксином. При применении данного препарата отмечается повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни [58]. Назначение бета-блокаторов следует проводить с осторожностью у пациентов с ХСН.
Помимо вышеперечисленных медикаментозных методов лечения за последние два десятилетия разрабатываются и внедряются в клиническую практику хирургические методы лечения МА, однако показания к их применению остаются до конца не сформулированными.
Таким образом, последние рекомендации ЕКО по диагностике и лечению МА представляют большую ценность для практических врачей, так как в них наиболее полно и в то же время четко (с применением алгоритмов и схем лечения) отражены подходы к ведению больных МА. По-видимому, данные рекомендации могут быть использованы в качестве одной из составляющих при разработке отечественных стандартов по диагностике и лечению МА.