Антиаритмические средства
Для устранения эктопических нарушений ритма сердца антиаритмические средства должны оказывать определенное воздействие на электрофизиологические свойства клеток миокарда, осуществляемое различными путями:
1. Замедлением скорости потенциала действия, способствующим замедлению проведения возбуждения. Такое влияние оказывают в терапевтических дозах хинидин, новокаинамид и аймалин. "Чистые" бета-адреноблокаторы и амиодарон не влияют на скорость нарастания потенциала действия.
2. Снижением возбудимости миокарда. Этим свойством обладают большинство антиаритмических средств и сердечные гликозиды.
3. Удлинением времени эффективной рефрактерности, что имеет значение для устранения импульсов, возникающих через слишком малый интервал после нормального сокращения, а также при тахикардиях. Период эффективной рефрактерности удлиняется под влиянием хинидина, новокаинамида.
4. Сокращением периода относительной рефрактерности, которое наступает под влиянием ксикаина (лидокаина) и дифенина, приводит к укорочению интервала, при котором внеочередной импульс может вызвать сокращения сердца.
5. Угнетением очагов эктопического автоматизма, которое связано с удлинением времени диастолической деполяризации. Этим свойством в наибольшей степени обладают аймалин, хинидин и новокаинамид, в меньшей - дифинин.
6. Увеличением скорости проведения возбуждения, что может способствовать гомогенизации проведения возбуждения и препятствовать феномену "повторного входа" (re-entre). Таков механизм действия изадрина.
7. Устранением различия в скорости проведения возбуждения и показателях рефрактерности соседних волокон (устранение феномена "повторного входа"). Такой эффект дают бета-адреноблокаторы.
8. Угнетением следовых потенциалов, что, по-видимому, оказало бы существенное влияние на нарушения ритма сердца.
9. Снижением чувствительности сердца к электрическому разряду и уменьшение опасности возникновения фибрилляции желудочков.
В настоящее время считается, что аритмии возникают либо вследствие нарушений процессов импульсообразования, либо в результате нарушений распространения возбуждения по сердцу, либо, наконец, вследствие сочетания обоих механизмов. В связи с этим об эффективности различных антиаритмических препаратов судят по их влиянию на один из перечисленных механизмов развития аритмий и связанные с ними трансмембранные ионные токи.
В зависимости от механизма действия все применяемые в клинике собственно антиаритмические средства делят на несколько классов:
I класс - вещества с прямым блокирующим действием на мембрану - мембраностабилизирующие средства, который подразделяется на подклассы IА; IВ; IС;
II класс - блокаторы бета-адренорецепторов;
III класс - блокаторы кальциевых каналов.
К этим классам необходимо добавить следующие средства: воздействующие на электролиты, сердечные гликозиды, адреномиметические и холинолитические вещества.
Класс I включает наибольшее количество антиаритмических препаратов, обладающих местным анестезирующим действием различной степени выраженности. В меньших концентрациях, необходимых для выявления антиаритмического действия, они оказывают влияние на электрофизиологические характеристики волокон миокарда. Основным свойством этих препаратов является их способность уменьшать максимальную скорость деполяризации клетки миокарда в результате антагонистического взаимодействия с быстрыми натриевыми каналами мембраны клетки. В терапевтических концентрациях указанное действие ассоциируется с увеличением порога возбудимости, угнетением проводимости и увеличением эффективного рефрактерного изменения как потенциала покоя мембраны клетки, так и продолжительности потенциала действия, но неизменно регистрируется подавление спонтанной диастолической деполяризации клеток проводящей системы сердца.
Препараты данного класса обеспечивают терапевтический эффект у больных с аритмиями, возникающими в результате циркуляции волны возбуждения по замкнутому кругу, путем изменения эффективного рефрактерного периода, а у больных с аритмиями, в основе которых лежит механизм усиления автоматии или уменьшения порога возбудимости, путем подавления спонтанной диастолической деполяризации.
К классу IА относятся следующие препараты:
Аймалин (гилуритмал) - антиаритмический препарат, алкалоид раувольфии змеевидной. Вызывает снижение возбудимости миокарда, замедление атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой производимости, подавление автоматии синусового узла. Не оказывает выраженного влияния на сократимость миокарда и артериальное давление, хотя в отдельных случаях может вызвать снижение артериального давления. Назначается для лечения и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.
Режим дозирования. Выпускается в драже, растворе для внутривенного и внутримышечного введения. Взрослым вводят внутривенно в дозе 50 мг в течение 2-4 мин. Внутримышечно вводят в дозе 50 мг через каждые 3-4 часа. Средняя суточная доза 150-300 мг на 4-6 приемов.
Ритмилен (корапейс, ритмодан). Режим дозирования. Выпускается в капсулах. Назначается по 1 капсуле 3-4 раза в сутки.
Нео-гилуритмал. Режим дозирования. Выпускается в таблетках, назначается по 1 табл. 3-4 раза в сутки.
Новокаинамид. Режим дозирования. Выпускается в таблетках и в растворе для инъекций. Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки. В/м и в/в - индивидуальных дозах.
Кинидин дурулес (хинидин). Режим дозирования. Выпускется в таблетках. Назначается 2-5 табл. утром и вечером, поддерживающая доза - 3 табл. утром и вечером.
Пульснорма. Режим дозирования. Выпускается в драже. Назначается по 2 драже 3-4 раза в сутки. Поддерживающая доза - по 1 драже 3-4 раза в сутки.
К классу IВ относятся следующие препараты:
Лидокаин. Он является активным местноанестезирующим и антиаритмическим средством. Вызывает все виды местной анестезии. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, в миокарде подавляет автоматию эктопических очагов, главным образом в желудочках; практически не угнетает проводимость и сократимость миокарда. Способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Назначается для лечения и профилактики желудочковых нарушений сердечного ритма.
Режим дозирования. Выпускается в растворе для в/в и в/м инъекций. Назначение дозы индивидуально.
Риталмекс (мекситил). Режим дозирования. Выпускается в капсулах. Назначается по схеме: в первый прием - 400-600 мг, затем каждые 6 часов по 200 мг. В последующие дни (2-й и дальше) по 200 мг каждые 8 часов.
К классу IС относятся следующие препараты:
Аллапинин. Антиаритмический препарат, блокирующий натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Укорачивает рефрактерный период предсердий и желудочков или изменяет его. Замедляет проведение возбуждения по предсердиям, пучку Гиса, волокнам Пуркинье. Не угнетает функции автоматизма синусового узла, не оказывает отрицательного ионотропного действия на миокард, не изменяет системное артериальное давление. Назначается для лечения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии для лечения аритмии при инфаркте миокарда.
Режим дозирования. Выпускается в таблетках, в растворе для инъекций. Назначается за 30 минen до еды через каждые 8 часов по 25 мг. Возможно увеличение дозы до 50 мг каждые 8 часов. Парентеральное лечение назначается индивидуально.
Этацизин. Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 1 табл. 3 раза в сутки.
Этмозин. Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 1 табл. 3-4 раза в сутки.
Ритмонорм. Режим дозирования. Выпускается в таблетках, в растворе для инъекций. Назначается индивидуально.
Класс II - это группа антиаритмических препаратов, включающих в себя пропранолол и другие бета-блокаторы, оказывающие антиаритмическое действие в основном благодаря блокаде симпатической стимуляции, которая осуществляется через бета-рецепторы. Блокаторы бета-адренорецепторов, подавляя активность аденилатциклазы клеточной мембраны, тормозят образование цАМФ, которая является внутриклеточным передатчиком действия катехоламинов.
В терапевтических концентрациях, не оказывающих прямого действия на мембрану клетки здорового миокарда, бета-адреноблокаторы не влияют на трансмембранный потенциал, максимальную скорость деполяризации волокон миокарда предсердий, желудочков и волокон Пуркинье.
Блокаторы бета-адренорецепторов предупреждают усиление спонтанной диастолической деполяризации, вызываемой катехоламинами. Поэтому под влиянием этих препаратов происходит уменьшение частоты синусовых импульсов и устранение эктопических импульсов, в основе которых лежит указанный механизм действия. Бета-адреноблокаторы увеличивают эффективный рефрактерный период предсердий, функциональный и эффективный рефрактерные периоды предсердно-желудочкового узла. Однако при этом существенно не изменяется проводимость и рефрактерность специализированной проводящей системы Гиса - Пуркинье и дополнительных трактов.