Паспортная часть.
Ф.И.О. Лыткин Михаил Алексеевич
Возраст 44 года
Работает машинистом погрузочных установок (люкщик), в городе Сланцы, шахта №3.
Направлен из поликлиники г. Сланцы.
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТКА УСЛОВИЙ ТРУДА.
В настоящее время является инвалидом 3 группы. В прошлом работал проходчиком в шахте в течение 22-х лет., где имел постоянный контакт с вибрацией, тяжелой физической нагрузкой, переохлаждением, шумом. Работал с аппаратом СЦЛ, весом 19 кг (а также установочная рама 20 кг). Имел постоянный контакт с пылью (песок), вентиляторные установки работали не всегда и недостаточно. Спецодежда не предоставлялась. Рабочий день 7 часов. Отпуск 24 рабочих дня, предоставлялся всегда, обычно в летнее время. Рабочая неделя 5 дней. Категория первая. В настоящее время работает машинистом погрузочных установок (за пультом). Заработная плата 300 тысяч рублей.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ. После окончания 8 классов средне-образовательной школы, работал сварщиком на заводе в течение 2 лет (1968-1970). Затем служил в рядах Советской Армии (1970-74). После армии работал в течение 22 лет проходчиком в шахте. С февраля 1996 года оформлена 3 группа инвалидности по проф.заболеванию. С этого же времени и по настоящее работает машинистом погрузочных установок.
ЖАЛОБЫ: на боли в кистях рук, ноющего характера, нарастающие к вечеру, онемение и снижение чувствительности пальцев рук (болевой, температурной, тактильной), скованность в суставах кистей рук и пальцев ног, голеностопных суставах. На "мурашки", судороги в руках и ногах (икроножные мышцы). На головную боль в затылке и темени постоянного характера. На поясничные, ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки. На снижение слуха.
Предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжку и изжогу, возникающие через 1-1.5 часа после еды.
Предъявляет жалобы на постоянный кашель, с отхождением слизисто-гнойной мокроты, чувство саднения и боли за грудиной.
Предъявляет жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера с иррадиацией в левую лопатку, и одышку, возникающие после физической нагрузки (подъем на 3 этаж), и купирующиеся подъязычным применением нитроглицерина.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с 1986 года, когда впервые заметил онемение, "мурашки" пальцев рук. По этому поводу обратился в поликлинику по месту работы, где был поставлен диагноз вегето-сосудистая дистония по гипотоническую типу. Получил больничный лист на 3 дня. Проводилось амбулаторное лечение (какое не помнит), эффекта от которого не было. В течение последующих 10 лет отмечал ухудшение состояния: онемение рук нарастало, появились боли в суставах (локтевые, плечевые), появилась скованность в суставах; стал отмечать судороги в икроножных мышцах, возникающие по ночам. По этому поводу регулярно обращался к невропатологу, где ставился диагноз распространенного остеохондроза позвоночника. В 1996 году был направлен в клинику профессиональных болезней СПбГМА на консультацию в связи с ухудшением состояния. В клинике был поставлен диагноз вибрационная болезнь ( слов больного). Проводилось лечение (чем не помнит), отмечал незначительное улучшение состояния. Была оформлена 3 группа инвалидности. Был переведен на другую работу с выплатой процентов нетрудоспособности (60%). За последний год отмечает ухудшение состояния: усилились боли в руках, головные боли; отмечает повышение АД до 130/90 мм.рт.ст. (максимально до 180/110), похудел на 5 кг.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Образование - среднее незаконченное. Материально-бытовые условия неудовлетворительные ( в доме нет горячей воды, отопление в зимнее время нерегулярное).
Привычные интоксикации: курит с 22 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, сыпной и брюшной тифы отрицает. Гемотрансфузии в 1992 году. За последние 6 месяцев внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций не было. Прибыл из города Сланцы.
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка, субтотальная резекция желудка по Бильрот 1 в 1992 году (перфорация язвы желудка).
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 60 кг. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
| левая | на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
| правая левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
| левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 |
| межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| слева | справа | |
| спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 4 см
слева 4 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. В нижних отделах жужжащие хрипы.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 12,9,8. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.