Распространенные эритематозные высыпания, расчесы, корки, ссыпающиеся с поверхности очагов чешуйки, участки алопеции расцениваются теперь не только как собственное «уродство», но и как дефект, неприятный для окружающих. Появляясь на публике, пациенты замечают изменившееся — презрительное — отношение к себе. В обществе незнакомых людей ловят на себе «брезгливые» взгляды, на работе обращают внимание на избегающее поведение сотрудников (обходят стороной, не подают руки, отворачиваются).
Формируется в тех случаях, когда кожное заболевание приобретает затяжное течение. По нашим данным, среди дерматологических больных превалируют паранойяльно-ипохондрические, сенситивные, а также экспансивно-шизоидные типы развития.
Почвой для патологического развития, наряду с перманентным психотравмирующим фактором, которым является кожное заболевание, выступает конституциональное предрасположение. Среди преморбидных патохарактерологических свойств преобладают паранойяльные и шизоидные расстройства личности. При этом на первый план выступают акцентуации нарциссического типа (завышенная самооценка, сверхценное отношение к собственной внешности, особенно состоянию кожи) при паранойяльно-ипохондрическом развитии, сенситивного типа (робость, стеснительность, комплекс собственной неполноценности) в случаях сенситивного развития, а также экспансивного типа с настойчивостью, гиперактивностью при эмоциональной нивелированности.
По мере углубления патохарактерологических свойств (паранойяльно-ипохондрическое развитие) нарастает озабоченность состоянием здоровья, приобретающая характер сверхценных образований. На первый план выходят требования все новых обследований, эффективных методов лечения. Не удовлетворяясь результатами медицинских мероприятий, больные переходят от одного врача к другому, зачастую прибегают к самолечению, еще более усугубляющему течение кожного заболевания: обрабатывают кожу раздражающими жидкостями (спирт, концентрированный раствор калия перманганата), изнуряют себя диетами. Наряду с этим, постепенно изменяется весь образ жизни, пациенты выбирают виды деятельности, которые, по их мнению, не осложняют дерматологическую патологию, устанавливают в семье правила, направленные на поддержание щадящего режима.
При сенситивном развитии доминирует пессимистическое восприятие кожного заболевания, гипертрофированная оценка связанного с ним косметического дефекта, идеи отношения, сочетающиеся со стремлением скрыть любой ценой проявления дерматологической патологии. Пациенты становятся постоянными клиентами косметологических кабинетов, чтобы не подчеркивать гиперемию кожных покровов, перестают носить одежду красных тонов, затеняют лицо полями шляпы. Постепенно на первый план выступают явления избегающего поведения. В далеко зашедших случаях пациенты полностью меняют образ жизни: стыдясь появляться на людях, увольняются с работы, некоторые отказываются даже от контактов с близкими родственниками, суживается круг общения.
Экспансивно-шизоидное развитие определяется стремлением, при формальном признании хронического дерматоза, к гиперадаптации, сопровождающимся включением лечебных мероприятий, связанных с болезнью, в круг повседневных бытовых обязанностей.
К этой группе относится целый ряд часто встречающихся, хронических кожных заболеваний, в манифестации/экзацербации которых клинически очевидна роль психогенных факторов: атопический дерматит, псориаз, экзема, розацеа, рецидивирующий простой герпес, хроническая крапивница, красный плоский лишай, гнездная алопеция и др.
Традиционно в интерпретации патогенеза такого рода дерматозов доминировали психологические (психоаналитические) концепции, отражающие т.н. психоцентрическое направление, т.е. постулирующие психогенез как линейную модель формирования психосоматических болезней. Такова концепция вегетативного невроза, связывающая манифестацию психосоматических расстройств с актуализацией «бессознательных», сформировавшихся в результате ретенции подавленных эмоциональных реакций, конфликтов, в т.ч. и семейных; концепции ре- и десоматизации, концепция психосоциального стресса, воздействие которого также интерпретируется в качестве основной причины возникновения психосоматических заболеваний.
Однако, как свидетельствуют данные современных исследований, большинство кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз и др.), традиционно относимых к психосоматическим, в своем развитии имеют прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные же воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза.
Вместе с тем, детальное изучение патогенеза дерматозов (в частности исследования обмена и функций нейропептидов, во многом предопределяющих течение патофизиологических процессов при атопическом дерматите, псориазе, рецидивирующем простом герпесе и ряде других дерматозов), позволяет объективизировать механизмы психогенного воздействия на кожный процесс и свидетельствуют о значимой роли психических травм и неблагоприятных ситуаций в развитии и течении заболеваний, относимых к психосоматическим.
Так, по современным представлениям, при психогенном обострении атопического дерматита в схему иммуновоспалительного ответа включается стрессиндуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление.
При рецидивирующем простом герпесе затяжные гипотимические реакции могут приводить к снижению активности клетоккиллеров в организме и ухудшению клеточно-опосредованных ответных реакций, что ведет к нарушению контроля над иммунологическими процессами вирусной репликации и разрушения вирусных частиц.
В исследовании А.Н. Львова — выборка 150 страдающих атопическим дерматитом — роль патогенных воздействий и неблагоприятных ситуаций, как факторов, провоцирующих манифестацию (44% наблюдений) или экзацербацию (81,3% наблюдений) заболевания, показана достаточно отчетливо. При этом наблюдалось сочетание нескольких типов психотравмирующих ситуаций. Среди психических травм, обнаруживающих аффинитет к дерматологической патологии, значительное место принадлежит необратимым утратам, «ударам судьбы»: смерть или внезапная инвалидизация близких (33,9% наблюдений), длительная хроническая болезнь родственников, требующая ухода за ними (42,2% наблюдений). Существенный вклад в формирование атопического дерматита вносили психогении, возникающие по механизму ключевого переживания: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (снижение уровня доходов в семье, увольнение с работы и т.п.) (47,7% наблюдений); внутрисемейные и межличностные конфликты, зачастую приводящие к разводам, смене места жительства и т.п. (58,7% наблюдений). Таким образом, психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация проявлений атопического дерматита, связанная с констелляцией социальных и ситуационных факторов, отмечается более чем в половине наблюдений.
Психогенные воздействия при псориазе, приводящие к манифестации или обострению дерматоза, отмечаются у 25–60% пациентов. При этом больные чаще указывают на причинную роль психотравмирующей ситуации, чем пациенты с крапивницей, истинной экземой, гнездной алопецией и др.
У 25–70% больных розацеа отмечаются психотравмы, предшествующие развитию дерматоза указывает на стрессогенную провокацию обострений данного заболевания в 67% случаев.
Психогении играют важную роль в генезе гнездной алопеции (в 44,7% наблюдений). Исследования K. Czubalski и E. Rudzki показали, что рецидивы при хронической крапивнице провоцировались стрессогенными факторами у 77% пациентов. При этом «рефрактерный период» между психогенным воздействием и появлением первых признаков заболевания (зуд, волдыри) может занимать всего лишь несколько минут. Эти наблюдения дают основание некоторым авторам выделять в виде отдельной формы заболевания т.н. психогенную крапивницу.
Тем не менее, во всех случаях реализация психогенного воздействия представляется лишь одним из звеньев центральных механизмов классического патогенеза дерматозов.
Лечение различных хронических дерматозов оказывается более эффективным при комплексном подходе, включающем в себя методы воздействия как на соматическую, так и на психическую сферу больных. Мишенью для терапии в данном случае выступают единые механизмы, проявляющиеся на психологическом уровне как депрессия или тревога, на соматическом — как инертные и стереотипно повторяющиеся висцеро-вегетативные расстройства и собственно кожные высыпания. Эти механизмы включают общее изменение баланса между тормозными и возбуждающими субстанциями (ГАМК, аспартат, глутамат), изменение активности нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина), нейропептидов, гормонов в ЦНС и периферических тканях, изменение синтеза интерлейкинов, интерферонов и других субстанций, ответственных за деятельность интегративных систем организма. Именно поэтому применение препаратов с антидепрессивным или противотревожным действием может оказывать иммуномодулирующий эффект, как и наоборот, применение иммуномодуляторов может вызывать антидепрессивный или анксиолитический эффект. Эти данные еще раз подтверждают неоднократно подчеркивавшуюся мысль о единстве организма.
1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Крат. учеб; пер. с нем.- М, 1999.- 373 с.
2. Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В., Новоселов В.С., Колесников Д.Б. Психодерматология: история, проблемы, перспективы// Рос. журн. кожн. и венерол. болезней.- 1999.
3. Кошевенко Ю.Н. Психосоматические дерматозы в косметологической практике. Особенности клиники, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации// Рос. журн. кожн. и венерол. болезней.- 1999.
.