ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Зав. Кафедрой: к.м.н., профессор
Окунь Б. В.
Больного Дронова Сергея Гавриловича
Диагноз основной: Силикоз I ст., узелковая форма (2g, 2s, cn, em, co). Вибрационная болезнь (1-2 степени). Вегето-сосудистая полиневропатия верхних конечностей с умеренными трофическими расстройствами на кистях. Нейросенсорная тугоухость значительной степени. Заболевание профессиональное.
Осложнения: хронический обструктивный бронхит, эмфизема.
Куратор: студентка 410 гр. педфак.
Каперцева И.О.
г. Владивосток
2003 г.
1. Кем направлен больной: поликлиника г. Большой Камень
2. Дата поступления: 19. 02. 2003
3. Дата выписки:
4. Ф. И. О.: Дронов Сергей Гаврилович
5. Пол: мужской
6. Дата рождения: 23. 11. 1948
7. Национальность: русский
8. Место жительства: г. Большой Камень, ул. Мичурина 19
9. Место работы: Приморский горно-обогатительный комбинат Восток 2.
10. Основная профессия: горный мастер
11. Стаж работы по основной профессии: 25 лет
12. Трудовой стаж: 37 лет
13. Инвалидность: III группа 60%
14. Диагноз при поступлении: Силикоз I cт., узелковая форма.
Вибрационная болезнь. Нейросенсорная тугоухость.
15. Диагноз клинический: Силикоз I ст., узелковая форма.
16. Диагноз при выписке:
17. Сопутствующие заболевания: Вибрационная болезнь. Нейросенсор-
ная тугоухость.
18. Осложнения: нет
Предъявляет жалобы на постоянный кашель, с отхождением серовато-желтой, тягучей, густой мокроты, особенно утром, наличие одышки в покое (с затруднением и вдоха, и выдоха). Боль колющего характера по всей поверхности грудной клетки, никуда не иррадиирует.
Также предъявляет жалобы на боли в руках, чувство похолодания и онемения кистей. Снижение слуха. Слабость, недомогание, головокружение, потливость.
Кашель беспокоит длительное время (десятки лет), точное время указать не может. Кашель в течение суток, больше по утрам, с серовато-желтой мокротой. Профессиональное заболевание установлено с 1985 г. В течение последних трех лет начала беспокоить одышка смешанного характера, которая возникает после не значительной физической нагрузки и в покое, по поводу которой неоднократно обращался в больницу и проходил лечение в госпитале ветеранов в центре профпатологии. Больной связывает начало заболевания с профессиональной деятельностью. Причем, после перехода на новую работу одышка усиливается с каждым годом, и, если раньше она была только при физической нагрузке, то сейчас она возникает и в покое. Является инвалидом 3 группы с потерей трудоспособности 60%. Ежегодно проходит обследование в проф. центре.
Образование - среднетехническое. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Привычные интоксикации: курит с 18 лет, папиросы, 1 пачка в день. Алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит сыпной и брюшной тифы отрицает. Был контакт с отцом, который болел силикотуберкулезом. Гемотрансфузий не было. За последние 6 месяцев внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций были, проходил лечение в Краевой клинической больнице N 1 по поводу пневмонии.
Перенесенные заболевания: частые воспаления легких в детстве, в сентябре 2002г. перенес двухстороннюю пневмонию.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ.
1. Запыленность соединениям диоксидом кремния более 10% и превышающий ПДК в 5-6 раз (80-90% рабочего времени)
2. Температура: летом 15-17 С, зимой 15-17 С, влажность 70 - 80%
3. контакт с локальной вибрацией с частотой 2000герц, вес инструмента 20 кг. В течение 8 часов (частые, быстрые, однообразные движения)
4. Шум 50 дБ., превышает ПДУ
5. Положение тела – вынужденное (преимущественно стоя с наклоном вперед, со значительной физической нагрузкой)
6. Индивидуальные меры защиты - распиратор.
1966 г. IX - X забойщик комбината "Дальолово"
1967 г. III - V подземный проходчик
1967 - 1968 г. мастер очистных работ горного цеха
1968 г. III - IV подземный проходчик
1968-1970 гг. подземный горный мастер
1970 г. I - VII подземный проходчик
1970 - 1972 гг. подземный мастер-взрывник
1971 - 1972 гг. поземный горный мастер
1972 - 1974 гг. подземный забойщик
1974 - 1975 гг. подземный горный мастер
1975 - 1979 гг. подземный забойщик
1976 - 1978 гг. подземный горный рабочий
1978 - 1980 гг. подземный горный мастер
1980 - 1985 гг. подземный проходчик
1985 - 1989 гг. подземный горный мастер
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 190 см, вес 70 кг. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Кожные покровы цианотичной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно - розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки эмфизематозная. Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения,одинаковый на правой и левой руке. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 120/80 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см отступая от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости: правая - левого края грудины в 4 межреберье, верхняя - у левого края грудины на 4 ребре, левая- на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Патологических шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки не правильная, бочкообразная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, регидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.
При топографической перкуссия легких границы легких в пределах нормы. Подвижность легочных краев
справа 4 см
слева 4 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. В нижних отделах жужжащие хрипы. Бронхофония ослаблена в нижних отделах легочных полей.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. При пальпации безболезнен.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум
плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 12, 9, 8. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Снижение слуха, шепотная речь с 2 метров. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности кистей рук, по типу "коротких перчаток". Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.