Розглянемо деякі акценти безпеки тривалого використання вітаміну D.
Описані токсичні ефекти від застосування добових доз вітаміну D у 50–100 тисяч МО — гіперкальціємія, гіперкальціурія і нефрокальциноз. Безпечнішим є застосування активних метаболітів вітаміну D — a-кальцидолу і кальцитріолу, але для них характерний більший відсоток побічних ефектів при тривалому використанні.
Попри те, поєднане застосування відносно високих доз кальцію і вітаміну D3 є безпечним стосовно ниркових конкрементів та відкладання кальцієвих солей у інших органах і тканинах (G.C. Curhan еt al., 1993). Фізіологічні добові дози 400–800 МО і середні терапевтичні дози у лікуванні остеопорозу 1000–3000 МО можуть бути визнані як безпечні при тривалому (місяці–роки) застосуванні щодо розвитку ознак кумуляції і D-гіпервітамінозу (G.R. Peterson, 1997).
Спеціалісти Американського Національного фонду з вивчення остеопорозу розробили рекомендації, які безпосередньо стосуються комбінацій кальцію і вітаміну D у лікуванні і профілактиці остеопорозу.
o Для призначення кальцію та вітаміну D не обов’язково визначати мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ).
o Профілактика препаратами кальцію економічно ефективна навіть у жінок з нормальним МЩКТ.
o Призначення вітаміну D (400–800 МО/добу) особливо економічно ефективне у осіб похилого та старечого віку, що мають схильність до його дефіциту.
o На фоні лікування препаратами кальцію ризик переломів знижується не менш ніж на 10%.
o У хворих на остеопороз лікування препаратами кальцію та вітаміну D знижує ризик переломів кісток скелету на 30%.
o Незалежно від застосування інших антиостеопоротичних препаратів, кальцій та вітамін D не повинні бути у дефіциті.
Отже, комбінація „кальцій плюс вітамін D“ може вважатися базовою для лікування будь-якого виду остеопорозу: при цьому їх можна поєднувати з іншими препаратами: бісфосфонатами, кальцитоніном, біофлавоноїдами, замісною гормональною терапією.
Для того, щоб визначити, якому засобу надати перевагу, необхідно розглянути основні групи препаратів кальцію та вітаміну D3.
1. Монокомпонентні солі кальцію.
2. Комбінації кальцію та вітаміну D3 в одному препараті.
3. Комбінації кальцію, вітаміну D3, мікроелементів та інших компонентів в одному препараті.
4. Біологічно активні домішки.
Перша група була незамінною протягом багатьох років, коли йшлося про препарати кальцію. Це — органічні й неорганічні солі: хлорид, глюконат, гліцерофосфат, малеат, цитрат, карбонат, лактат, фосфати тощо. При дисоціації цих солей у ШКТ утворюється різна кількість іонізованого або елементарного кальцію, який всмоктується. Вміст іонізованого кальцію в його солях наведено в таблиці 2.
Ці препарати є доступними для широких кіл населення, але для досягнення суттєвих ефектів на рівні кісткової тканини необхідно вживати досить високі дози (наприклад, багато пігулок глюконату кальцію) із відповідним збільшенням побічних ефектів (запор, подразнення слизової шлунку, диспепсія тощо). Поєднане застосування солей кальцію з препаратами вітаміну D2 або D3 вимагає корекції дози для оптимального співвідношення Са/вітамін D.
Деякі з вищенаведених солей, завдяки повному гідролізу в просвіті ШКТ і високому вмісту іонізованого кальцію (карбонат, цитрат), увійшли до складу комбінованих препаратів кальцію і вітаміну D.
Тривалий час у фармакологічних лабораторіях проводилася розробка комбінованих препаратів кальцію і вітаміну D3 в одній препаративній формі, яка б мала високі показники вмісту іонізованого кальцію, абсорбції в ШКТ, оптимальне співвідношення двох компонентів і була безпечною при тривалому використанні. Отриманий препарат Кальцій-D3 Нікомед, поєднав у собі ці характеристики. До його складу увійшло 1250 мг екологічно чистого карбонату кальцію (що відповідає 500 мг іонізованого кальцію) і 200 МО холекальциферолу — вітаміну D3. Препарат був створений на жировій основі — ефірному апельсиновому маслі, що забезпечило додаткові умови для абсорбції жиророзчинного вітаміну D3 в ШКТ.
КальцІй-D3 Нікомед у формі жувальних пігулок має приємний апельсиновий смак і придатний для застосування у дітей. Препарат пройшов числені клінічні випробовування, його ефективність підтверджена лабораторно й інструментально. Зокрема, дослідженням у групі жінок постменопаузального віку встановлено, що профілактичний прийом препарату протягом 12 місяців достовірно знижує ризик патологічних переломів типових локалізацій за рахунок збільшення мінеральної щільності кісткової тканини (M. Urabe et al, 1995). При дослідженні 58 жінок віком 52–70 років Кальцій-D3 Нікомед призначався по 2 пігулки на добу протягом 1 року; ефект контролювався визначенням до, під час і після лікування МЩКТ рівня паратиреоїдного гормону, лужної фосфатази та іонізованого кальцію крові. Така схема дозволяє уповільнити втрати кісткової маси в проксимальних відділах стегна і хребті у жінок в постменопаузі. Підтверджена висока безпечність препарату при тривалому застосуванні (Л.Я. Рожинська, 2001). У складних екологічних умовах низки регіонів України особливого значення набуває проблема постменопаузального остеопорозу при ранній постменопаузі у жінок, що зазнали радіаційного опромінення. Включення Кальцій-D3 Нікомеду в комплекси із засобами негормональної корекції і замісної гормональної терапії сприяло збільшенню кісткової щільності за даними денситометрії (Т.Ф. Татарчук, С.І. Регеда, 2002).
Окремі роботи присвячені застосуванню препарату в ортопедо-травматологічних хворих з остеопорозом — у відновний період після втручань з приводу патологічних переломів у типових місцях (В.Б. Лузянін, В.Д. Усіков, 2000, В.О. Родічкін, О.В. Ролик, 2002).
Проведено дослідження осіб похилого віку (66±0,8 років, вибірка — 190 пацієнтів), які мали дефіцит кальцію у добовому раціоні, на засвоюваність комбінованого препарату Кальцій-D3 Нікомед у порівнянні з роздільною комбінацією карбонату кальцію і вітаміну D3 (J.L. Thomas et al, 1996). Дослідження показало вищу засвоюваність — 73% для Кальцій-D3 Нікомеду у порівнянні з роздільною неадаптованою схемою (42%).
Досить цікавими є результати застосування препарату в акушерській практиці для профілактики остеопенічного синдрому у вагітних з гестозами (порушення обміну кальцію), особливо у третьому триместрі, коли відбувається активне захоплення кальцію плодом із кров’яного русла матері для мінералізації власних кісток (Е.А. Щербавська, Є.А. Кочеткова 2001), які показали абсолютну безпеку щодо ранньої оссифікації тім’ячка та інших тканин, а також достовірне збільшення рівня 25(ОН)2D3 у крові матері через 2 місяці. Окрім цього, опублікований досвід (В.В. Чуб, В.В. Сімрок, І.В. Чібісова, 2001) у застосуванні Кальцій-D3 Нікомеду в профілактиці порушень пологової діяльності, а також у профілактиці і лікуванні післяпологових тазових болей.
У стоматологічній практиці Кальцій-D3 Нікомед застосовувався з метою остеотропної патогенетичної терапії захворювань пародонту (Л.Я. Зазулєвська, С.В. Клімова, 2000). Призначався трьохмісячний, основний і два додаткові курси по 1 місяцю/рік — по 1–2 пігулки препарату на добу увечері. Ефективність оцінювалася за клінічними критеріями, функціональними пробами на кровоточивість ясен, даними рентгенографії, які показали повну або часткову регресію симптомів ураження пародонту. Це дозволяє ширше впроваджувати препарат Кальцій-D3 Нікомед у стоматологічну практику.
Отже, серед комбінованих препаративних форм Кальцію і вітаміну D3 Кальцій-D3 Нікомед має такі переваги:
o зручна для застосування форма — жувальні пігулки з приємним апельсиновим смаком;
o еквівалентна комбінація карбонату кальцію (500 мг іонізованого кальцію) і холекальциферолу (200 МО);
o жирова основа пігулки;
o оптимальним є вживання 2 пігулок на добу ввечері;
o безпечність при тривалому застосуванні (1 рік і більше);
o висока якість — екологічно чистий карбонат кальцію з Норвегії ;
o ефективність препарату доведена численними дослідженнями.
Слід звернути увагу на той факт, що більшість з багатокомпонентних препаратів кальцію, вітаміну D, комплексів вітамінів і мінералів не мають достатнього числа досліджень клінічної ефективності відповідно до стандартизованих критеріїв ефективності комбінованих препаративних форм у профілактиці та лікуванні остеопорозу (J. Melton III, 1998), тому слід віддати перевагу препаратам, ефективність яких доведена клінічно.
| Таблиця 1. Рекомендовані добові норми кальцію для різних категорій населення | |
| Категорії населення | Доза Са мг/добу |
| Немовлята і діти грудного віку | |
| до – 6 місяців | 400 |
| 6 місяців – 1 рік | 600 |
| Діти | |
| 1–5 років | 800 |
| 6–10 років | 800–1200 |
| Підлітки, дорослі віком до 24 років | |
| 11–24 роки | 1200–1500 |
| Чоловіки | |
| 25–65 років | 1000 |
| старші за 65 років | 1500 |
| Жінки | |
| 25–50 років | 1000 |
| старші за 50 років (постменопаузальні) | |
| ті, що отримують естрогени | 1000 |
| ті, що не отримують естрогени | 1500 |
| старші за 65 років | 1500 |
| вагітні і годувальниці | |
| до 19 років | 1600 |
| старші за 19 років | 1200 |
| Таблиця 2. Вміст іонізованого кальцію в його солях | |
| Солі кальцію | Вміст Са у мг в 1 г солі |
| Кальцію карбонат | 400 |
| Кальцію хлорид | 270 |
| Кальцію фосфат двухосновний ангідрид | 290 |
| Кальцію фосфат двухосновний дігідрид | 230 |
| Кальцію фосфат трьохосновний | 400 |
| Кальцію гліцерофосфат | 191 |
| Кальцію цитрат | 211 |
| Кальцію лактат | 130 |
| Кальцію глюконат | 90 |