Паспортная часть:
Ф.И.О. больной: Столяр Валентина Васильевна Пол: Женский.
Возраст: 17.7.1956Домашний адрес: г. Богородицк ул.Спортивная 2а-37.
Место работы: пенсионерка, до 2005 г.- заварщица на заводе.
Дата поступления в клинику: 25.09.2010 г.
Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика.
Осложнения основного заболевания: ------------
Сопутствующие заболевания: -----------
Жалобы: Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту.
Anamnesismorbi : Считает себя больной с 22.09 2010 г., когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с улучшением. В течение последующих трех дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возрастали. …. 25.09.2010 г. вызвала СМП, после адекватного обезболивания была направлена в МУЗ «Тульская областная Больница», госпитализирована в городское урологическое отделение.
Anamnesisvitae:
Младенчество, детство, юность: место рождения: Богородицк. Родилась 2-м ре-бенком в семье. В развитии относительно сверстников не отставала. С 3-х до 7 лет посещала детский сад, в школе обучалась с 7 лет. Учеба давалась хорошо, отрицательного влияния на здоровье не оказывала. Окончила 10 классов, а затем политехнический институт. Спортом не занималась. Особенностей развития в юношеском возрасте не отмечает.
Жилищные условия. Проживает в 2х-комнатной квартире, площадью 46 м², количество проживающих на ней – 3 человека. Имеются все коммунальные удобства (отопление, канализация, вентиляция), помещение сухое, теплое, светлое, чистое.
Питание: 3 раза в день. Принимается пища чаще в жареном или варе-ном виде. Питается регулярно. Пища принимается быстро. Количество и качество пищи хорошие. Свежие фрукты и овощи в рационе присутствуют сезонно.
Трудовой анамнез. Работала по специальности с 22 лет.. Не работает с 55 лет, пенсионер.
Аллергоанамнез : не отягощен.
Наследственный анамнез не отягощён, отрицает наличие у ближайших родственников сифилиса, туберкулеза, кожных заболеваний, болезней обмена веществ, нервных и психических заболеваний.
Вредные привычки отрицает.
Statuspresents :
Общее состояние удовлетворительное
Положение активное
Телосложение гиперстеническое
Рост 170см
Вес 90 кг
Костно-мышечная система:
Деформаций не выявлено, суставы обычной конфигурации.В суставах сохранена активная и пассивная подвижность. Кожные покровы над суставами обычной окраски. Мышцы развиты хорошо, мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц сохранен.
Органы дыхания
Пальпация
Болевые точки не обнаружены. Голосовое дрожание не изменено, на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии над передними, боковыми, задними отделами лёгких ясный легочный звук.
Аускультация
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание,хрипов нет. Бронхофония сохранена.
Сердечно-сосудистая система
Пальпация
Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии .
Перкуссия сердца
Границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные,шумов нет
АД 120/80 мм рт. ст.Ps 64
Пищеварительная система
Осмотр
Полость рта: влажный, чистый. Мягкое и твердое небо бледно-розовые, налет отсутствует, дужки обычной формы, не гиперемированы. Миндалины не увеличены, розовой окраски. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.
Живот
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень
Пальпация
Нижний край печени не выходит из- под края рёберной дуги, край печени закруглённый, ровный, гладкий, безболезненный, эластичный.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: 9х9х10
Мочевыделительная система
Расспрос.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью - от-сутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Суточный диурез: выпито – 2000 мл, выделено - 1500 мл. Изменений внешнего вида мочи нет. Болевого синдрома в области почек нет. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет.
Осмотр поясничной области
Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблю-дается.
Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом бо-ку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Болезненности их нет. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа.
Пальпация по ходу мочеточника справа болезненна.
Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота неизменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпторно мочевой пузырь не определяется, над лоном не выстоит.
Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет., по 4 дня через 28 дней. Выделения умеренные, регулярные, болезненные в 1 день. Половая жизнь с 24 лет. В браке не состояла. Беременностей не было. Климакс - с 52 лет, менопауза – с 53 лет. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.
Лабораторные данные:
Кровь общий анализ:
.25.092010 г. Эр. – 3,68х1012/л, Нь – 120 г/л, цветной пок. – 0,9, Лейк. – 10,8х109/л, эоз. – 1%, нейтр. сегментояд.- 78%, лим. – 13%, мон. – 8%, СОЭ – 17 мм/ч.
Биохимическое исследование крови 21.04.2004 г. креатинин – 105 мкмоль/л
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ
Моча общий анализ:
.25.092010 г. Цвет жёлтый, р-я кислая, плотность – 1009, белок – следы, лейк. – 1 - 2 в п/зр., цилиндры – 0 – 1 в п/зр., соли – оксалаты – единич.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография. 25.09. 2010 г. В просвете малаго таза справа однородная тень, - конкремент верхней трети мочеточника.
УЗИ почек + надпочечников 26.09.2010 г.
Правая почка Левая почка
Контуры нечеткие
Размеры 90 х 50 мм 98 х 51 мм
ТСП 17 мм 17 мм
ЧЛС чашечки до 14 мм не расширены
лоханка 20 мм
ВОМ – 7 мм
Слева в В/пол киста 22 мм
в Н/ чаш конкремент 6 мм
в В/ чаш конкремент 4 мм
Урография.30.09.2010.г.
На в/в урограммах, начиая с 10 мин, контраст в ЧЛС слева, где лоханка расположена на уровне нижнего края L1, не расширена. Чашечки деформированы. Контрастированные отделы левого мочеточника не расширены. Контраст в мочевом пузыре с 10 мин.
Тень конкремента, описанного от. 25.09.2010 г., определяется на прежнем месте. Контраста в ЧЛС справа не определяется до 50 мин.
Заключение: Камень верхней трети правого мочеточника. Выделительная функция слева сохранена, справа отсутствует до 50 мин.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
Обоснование диагноза.
Исходя из жалоб больного боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту
Исходя из данных истории настоящего заболевания:
Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости.
Исходя из данных объективного исследования:
Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Умеренная болез-ненность при пальпации в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Зоны кожной гиперестезии в правых отделах живота.
Исходя из даных параклинических исследований:
Рентгенография. 25.09 2010 г. В просвете малаго таза справа однородная тень, - конкремент верхней трети мочеточника.
Урография30.10.2010.г. Заключение: Камень верхней трети правого моче-точника. Выделительная функция слева сохранена, справа отсутствует до 50 мин.
УЗИ почек + надпочечников 26.10 2010 г. Слева в Н/ чаш конкремент 6 мм; в В/ чаш конкремент 4 мм.
Моча общий анализ.25.09.2010 г белок – следы, цилиндры – 0 – 1 в п/зр., соли – оксалаты – единич.
Кровь общий анализ.25.09.2010 г. Лейк. – 10,8х109/л, эоз. – 1%, нейтр. сегментояд.- 78%, СОЭ – 17 мм/ч.
ЛЕЧЕНИЕ:
Стол № 10
Но-шпа 2,0 х 2 р/д в/м
Уролесан 10 кап. х 3 р/д на сахар
Нолицин 1 т. х 2 р/д
Кеторол 1,0 в/м при болях
Прогноз :
При соответсвующем лечении прогноз благоприятный.
Рекомендации :
После проведенного лечения состояние больной улучшилось: снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.
Рекомендовано: продолжить стационарное лечение. Диета: исключение салата, шпината, щавеля, уменьшить потребление картофеля, моркови, молока. Слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме) 5 р/д по 200 мл на прием перед едой. Ограничение физической нагрузки.
Дневник
27. 09. 10г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 1 – 1,5 часов, умеренные, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнный в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.