Респираторный тип характеризуется преобладающим развитием среднего отдела лица, в связи с чем лицевая часть головы, шея и туловище приобретают ряд характерных особенностей. Сильно развиты полости носа и его придатки, верхнечелюстные пазухи велики, скулы немного выступают. Лицо имеет ромбовидную форму, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпукла (рис. 1, б).
Дигестивный тип характеризуется преобладающим развитием нижнего отдела лица. Верхняя и нижняя челюсти чрезмерно развиты. Расстояние между углами нижней челюсти велико. Ветвь нижней челюсти очень широка, массивна, ее венечный отросток короток и широк, жевательные мышцы сильно развиты. Рот окаймлен толстыми губами. Подбородок широк и высок. Вследствие сильного развития нижнего отдела лица при относительной узости лобной части лицо приобретает иногда характерную форму трапеции (рис. 1, в).
Мышечный тип — верхний и нижний отделы лица приблизительно равны, граница волос обычно прямая, лицо квадратной формы (рис. 1, г).
Следует отметить также, что лицо человека диспропорционально: отмечается асимметрия в строении левой и правой половины. Это проявляется в том, что левая половина мозгового черепа больше правой, а левая половина лица длиннее, спинка носа не совпадает со средней линией, кончик носа сдвинут в сторону, расстояния между наружным углом глаза и углом рта не одинаково на обеих половинах лица, правая скуловая кость и нижняя половина верхней челюсти сдвинуты вправо, правая собачья ямка более глубокая и узкая, зубы верхней челюсти и нижняя часть перегородки носа сдвинуты вправо.
В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети (рис. 2). Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Границами средней части лица служат линия, соединяющая брови, и основание перегородки носа. Нижняя треть лица — это часть лица от основания перегородки носа до нижней точки подбородка.
Деление лица на три части условно, поскольку положение точек в течение жизни меняется. Например, граница волосистой части головы у разных людей расположена неодинаково и с возрастом перемещается. Высота нижней трети лица также непостоянна и зависит от вида смыкания и сохранности количества зубов. Лишь средний отдел лица имеет относительно стабильные точки. Отсутствие постоянных анатомических ориентиров и строгого функционального подразделения различных отделов обусловливает малую ценность предложенного деления лица для восстановительной ортопедии.
Так выраженность подбородочной складки позволяет предположить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери боковых зубов или их патологической стертости. Часто снижение нижней трети лица сопровождается образованием заед в углах рта. Они при этом мокнут и имеют гиперемированный вид. Западение губ говорит об отсутствии передней группы зубов, а если при этом еще наблюдается выраженность носогубных складок, то можно сделать вывод о полной потере зубов.
Установление при осмотре таких отклонений свидетельствует о резком уменьшении в нижней трети лица межальвеолярной высоты, которые взаимосвязаны с отсутствием антагонирующих зубов.
Для ортопедических целей важно различать две высоты нижнего отдела лица: высоту относительного покоя и окклюзионную высоту. Высота относительного покоя характеризуется тем, что зубные ряды не сомкнуты, между ними имеется просвет от 1 до 8 миллиметров, в зависимости от глубины резцового перекрытия, мускулатура лица при этом находится в состоянии физиологического покоя. Окклюзионная высота характеризуется плотным смыканием зубных рядов в состоянии центральной окклюзии, мускулатура находится в сокращенном состоянии. Знание этих характеристик важно при конструировании съемных протезов.
Осмотр лица позволяет также установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие общесоматические заболевания. Например, наличие рубцов в области верхней губы, свидетельствует об оперативных вмешательствах по поводу расщелины. Сухость кожных покровов, наличие стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели предполагает диагноз системной склеродермии. Наличие рубцов говорит о последствиях химических или термических ожогов. При ряде эндокринных заболеваний, таких как акромегалия, лицо имеет характерную форму.
Наличие у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко-Кушинга.
Внимательный осмотр лица, сопровождающийся целенаправленным расспросом больного, будет способствовать правильной постановке диагноза, как основного, так и сопутствующего.
Обследование органов полости рта. Обследование органов полости рта является одним из основных моментов, так как выявление именно местных проявлений болезни определит в дальнейшем тактику ортопедического лечения.
Обследование проводят в следующей последовательности: осмотр полости рта, оценка зубов, оценка зубных рядов, наличие в них дефектов, взаимоотношение зубных рядов, оценка слизистой оболочки полости рта, оценка челюстных костей.
Прежде всего, обращают внимание на степень открывания рта. Ограничение открывания рта возможно при сужении ротового отверстия в результате мышечной или суставной контрактуры и будет мешать проведению многих манипуляций при протезировании (введение оттискных ложек для снятия оттиска, наложение протеза, препарирование зубов).
Обследование зубов. Обследование зубов проводят зондом, зеркалом и пинцетом. Для удобства осмотр зубов начинают с правой стороны нижней челюсти, затем левой с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо. При осмотре зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет в правой. Зеркало дает возможность осмотреть зуб со всех сторон. При этом обращают внимание на положение зуба, его форму, цвет, состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплазией и т. д.), устойчивость зуба, соотношение внеальвеолярной и внутриальвеелярной части его, положение по отношению к окклюзионной плоскости, наличие пломбы, коронки, их состояние. Зондом определяют целостность коронковой части, чувствительность зуба, глубину десневого кармана.
Одновременно оценивается цвет зуба (уменьшение или отсутствие блеска эмали, наличие меловидных или бурых пятен, бороздок). У депульпированных зубов эмаль не имеет характерного блеска, у нее серовато-желтоватый оттенок. Эмаль бывает изменена у курящих, у работников, связанных с производством кислот, щелочей. При ряде заболеваний изменяется и форма зубов.
Важным моментом при осмотре зубов является определение подвижности зуба. Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Первая является естественной и незаметна для глаза. Ее существование подтверждается стиранием контактных пунктов и образованием контактных площадок.
Патологическая подвижность характеризуется заметным смещением зуба при небольших усилиях.
Подвижность зубов является чутким индикатором состояния пародонта, его опорного аппарата, что имеет большое значение для постановки диагноза, оценки результатов лечения или прогноза.
Различают четыре степени патологической подвижности зубов (по Энтину). При первой степени имеет место смещение в вестибуло-оральном направлении. При патологической подвижности второй степени зуб смещается как в вестибуло-оральном, так и мезиодистальном направлениях. При третьей степени, зуб, кроме того, смещается и в вертикальном направлении, при надавливании он погружается в лунку, а затем возвращается в исходное положение. При четвертой степени патологической подвижности зуб не только имеет видимую подвижность в трех указанных направлениях, но может еще и вращаться.
Патологическая подвижность всегда сопровождается наличием патологических десневых карманов. Наличие и глубина их определяются зондом.
Патологическая подвижность зубов часто сопровождается выраженной атрофией альвеолярного отростка, в результате чего внеальве-олярная часть зуба превалирует над внутриальвеолярной. Это наиболее характерно для одиночностоящих зубов. Увеличение внешнего рычага, вызывает функциональную перегрузку зуба. Для использования таких зубов в целях протезирования требуется специальная подготовка, заключающаяся в укорочении коронковой части зуба.
Восстановленные дефекты коронки зуба пломбой, коронкой, тщательно осматривают, обращая внимание на сохранность пломбы, соответствие искусственной коронки предъявляемым требованиям (плотное прилегание края коронки к шейке зуба, ее целостность, изменение цвета и т. д.).
Результаты осмотра зубов записывают в зубной формуле. При этом молочные зубы в ней обозначают римскими цифрами, постоянные — арабскими.
При обследовании зубов и постановке клинического диагноза широко используют метод перкуссии (выстукивание), зондирования и пальпации.
Выстукивание проводят ручкой пинцета или зубоврачебного зонда, слегка постукивая по различным поверхностям зуба. При перкуссии здорового зуба слышен ясный громкий звук и больной на него не реагирует. При изменении в пульпе, пародонте возникают болевые ощущения разной интенсивности.
Перкуссию проводят осторожно, и появление боли при слабом ударе не требует дальнейшего увеличения силы удара. Зубы с погибшей пульпой, депульпированные с запломбированными ка-налами издают пустой звук. Для сравнения всегда проводят перкуссию и соседних зубов. При расширении периодонтальной щели слышен приглушенный звук. Притупление звука возникает в результате нарушения кровообращения в периодонте, возникновения отека. Отечные ткани при этом как бы поглощают звук. При патологическом процессе у верхушки корня отмечается притупление звука при перкуссии.