Увеличение курса предклинической подготовки по ортопедической стоматологии ставит своей целью не только изучение анатомии и физиологии органов зубочелюстной системы, но и направлено на более глубокое овладение практическими навыками, а тем самым и на общее улучшение качества подготовки студентов-стоматологов.
Ортопедическое лечение больных проводится с целью окончательного восстановления зубочелюстной системы, воссоздания утраченной формы отдельных органов этой системы, их функциональных взаимоотношений.
Зубочелюстная система — совокупность органов и тканей, взаимосвязанных анатомическими функционально, выполняющих различные, но соподчиненные функции. В нее входят твердые ткани — кости лицевого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсти, жевательные и мимические мышцы, слюнные железы, височно-нижнечелюстной сустав — парный орган — подвижное соединение нижней челюсти с височной костью черепа.
В правильно сформированной зубочелюстной системе структура каждого органа четко скоординирована с функцией. При повреждении зубочелюстной системы, например, при воздействии на организм факторов внешней среды: физических, химических, биологических, социальных, с генетическим дефектом или под действием местных факторов вначале развивается компенсаторный процесс, то есть возмещение нарушенной функции за счет деятельности неповрежденных органов. Но компенсаторный процесс имеет предел, за которым наступает относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма, развивается болезнь.
Каждая болезнь характеризуется определенным признаком или группой таковых, их называют симптомами. Различают субъективные и объективные симптомы.
Субъективные симптомы — это симптомы, выявленные при опросе больного, те необычные ощущения, которые стал испытывать больной. Например, затруднение разжевывания пищи, боль, зуд в деснах, сухость во рту, задержка пищи между зубами и т. д.
Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования: осмотра, пальпации, инструментального и аппаратурного исследования.
Для выяснения функции зубочелюстного аппарата иногда приходится прибегать к функциональным методам исследования — жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти, исследований биотоков мышц и др.
Заболевание может проявляться одним или несколькими объективными симптомами, один из которых характерен только для данного вида заболевания, а остальные наблюдаются и при других болезнях. Обследование больного и ставит своей целью выяснение симптомов, этиологии и патогенеза, течения болезни, его физического и психического состояния, функции зубочелюстного аппарата. Тщательное и всестороннее клиническое обследование больного будет способствовать правильной постановке диагноза, целенаправленному ортопедическому лечению.
Обследуя больного, врач должен четко представлять значение физиологических норм, возможные варианты строения и функционирования отдельных органов зубочелюстной системы, топографию и функциональные взаимоотношения. При этом он должен не только вскрыть явления, но и уметь логически их осмыслить, определить ведущие симптомы, опираясь на данные по изучению больного. Для этого он должен четко представлять значение всех разделов стоматологии, клиническую картину каждой нозологической формы зубочелюстной системы.
Обследование больного производится последовательно по определенному плану и включает: анамнез (опрос больного), внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта; обследование височно-нижнечелюстного сустава; обследование мышц головы и шеи, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Собирание анамнеза является первым этапом исследования больного. Анамнез складывается из следующих разделов: № жалоб и субъективного состояния больного; № анамнез данного заболевания; № анамнез жизни больного.
В первое посещение больного внимательно выслушивается рассказ больного о тех необычных ощущениях (жалобах), которые он стал испытывать. Важно выяснить при этом самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, узнать, что сам больней считает причиной появления необычных ощущений. В одних случаях анамнез может быть очень краток и нет необходимости вдаваться в подробности истории жизни больного, в других случаях, например, при обращении больного с жалобами на чувство жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом, анамнез и все исследования будут подробными с использованием аппаратурного и лабораторного методов с привлечением к этому врачей других специальностей.
Больного необходимо выслушивать внимательно и терпеливо, в то же время концентрируя его внимание на основных, с его точки зрения, ощущениях, корректно уточняя отдельные моменты путем целенаправленно поставленных вопросов. Все это сможет определить круг вопросов, требующихся для постановки диагноза, специальных или дополнительных методов исследования.
При выслушивании жалоб больного следует обратить внимание на реакцию пациента при изложении жалоб. Это поможет составить представление о типе его нервной деятельности, что имеет большое значение в выборе конструкции протеза и последующем привыкании пользования им, более быстрому установлению взаимного контакта между врачом и больным.
В ходе обследования важно получить данные о начале заболевания, причинах его возникновения, как оно протекало до прихода к врачу, применялось ли какое лечение, если применялось, то выяснить вид и объем проведенного лечения.
При некоторых заболеваниях трудно установить причину их возникновения. Так, например, появление боли, жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом может быть вызвано некачественно изготовленным протезом, механической травмой или аллергической реакцией на базисный материал. Такого же характера боли наблюдаются и при глоссалгии, нарушении теплообмена тканей протезного ложа, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следовательно, боль по своему характеру может быть вызвана различными причинами, различен и механизм ее возникновения.
Иногда при расспросе удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период какого-то общего заболевания или после перенесения его. Тогда возникает вопрос, является ли выявленное заболевание самостоятельной нозологической формой или является одним из симптомов других заболеваний (язвенной болезни, гастрита, диабета и др.)- Поэтому важно оценить общее состояние исследуемого.
Анамнез жизни. Анамнез жизни — это "медицинская биография" больного. Он имеет важное значение для понимания причин, условий развития настоящего заболевания. Например, данные о питании (искусственное вскармливание, употребление мягкой протертой пищи в период формирования молочного и сменного прикуса) могут предположительно указать причину аномалий развития зубочелюстной системы. Место рождения, особенности природных условий (недостаток или избыток фтора в воде) может явиться причиной некоторых некариозных поражений зубов.
Вредные условия труда, такие как работа, связанная с производством кислот, щелочей, в угледобывающем производстве могут способствовать развитию патологической стираемости зубов.
Важно выяснить перенесенные болезни и наличие общесоматических заболеваний на день обследования, так как они также могут способствовать развитию патологических изменений в зубочелюстной системе. Знание особенностей их течения также поможет врачу выбрать правильную тактику при ортопедическом лечении. Так, при заболевании сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт) с целью снятия травмирующего эту систему такого фактора, как препарирование зубов, лучше рекомендовать протезирование съемными протезами. При наличии у больного бронхиальной астмы, нельзя применять для снятия слепков материалы, имеющие запах (репин, тиодент, дентафоль). Им также не следует проводить перебазировку протеза непосредственно в полости рта. В противном случае она может вызвать приступ астмы. Таким образом, на основании анамнеза и субъективных данных больного, врач делает предположительный вывод о характере и форме заболевания. Это рабочая диагностическая гипотеза, которая будет способствовать дальнейшему целенаправленному исследованию, чтобы уточнить возникшие предположения.
Для уточнения возникших предположении о заболевании, более лучшего понимания болезни проводится детальное обследование всех органов, входящих в зубочелюстную систему. Данные объективного обследования отвергают или увеличивают достоверность возникших предположений о болезни. Объективное обследование включает: внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта, рентгенологические и лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования.
Объективные методы исследования проводят, продолжая расспрос больного, так как при этом важно знать субъективные ощущения. Например, ощущает ли больной боль при зондировании, перкуссии и т. д.
Внешний осмотр больного. После опроса приступают к осмотру лица, который проводят незаметно для больного. К окончанию формирования лицевого и мозгового черепа, лицо человека приобретает индивидуальные черты. На тип лица оказывают влияние развитость мозгового черепа, дыхательного аппарата, жевательного аппарата или костно-мышечной системы. Соответственно различают четыре типа лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный (рис. 1).
Церебральный тип характеризуется сильным развитием головного мозга и соответственно мозгового черепа. Высокий и широкий лобный отдел лица резко преобладает над остальными отделами, вследствие чего лицо приобретает пирамидальную форму с основанием, направленным кверху (рис. 1, а).