Оценка теста может быть количественной и качественной. Количественная или точнее полуколичественная заключается в определении интенсивности болевой реакции: резкая (+++), умеренная (++), слабо выраженная (+), отсутствует (-). Качественная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Последняя, в свою очередь, может быть слабой или сильной (приступ боли). Одним из показателей причинной боли является время появления реакции относительно раздражителя: быстрая или замедленная. Замедленную реакцию можно рассматривать, как вариант следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более является признаком необратимого пульпита.
ТЕПЛОВЫЕ ПРОБЫ
В качестве классического источника тепла применяется горячая гуттаперча. Кусочек ее нагревается над пламенем спиртовки до появления дыма и прикладывается к исследуемому зубу (рис. 4-13). Некоторые нагревают зуб вращающимся резиновым полиром, другие нагретой на спиртовке головкой амальгамтрегера, штопфера. Может быть использована струя горячей воды 70-80 °С из шприца. Однако при этом возникают технические трудности, чтобы локализовать этот раздражитель.
Термические тесты могут быть использованы, как провокационные при поиске пульпитного зуба. Реакция и боли от горячего указывают на необратимость воспалительного процесса в пульпе, переходящего в апикальный периодонтит.
ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА (ЭОД)
ЭОД основана на феномене, что здоровый зуб реагирует на очень малые токи, которые не воспринимают окружающие ткани. Для передних зубов -это 3-6 µа, для премоляров — 5-15 µа и для боковых зубов — 12-25 µа. Эти цифры получены при исследовании 246 интактных зубов у 82 мужчин и женщин в возрасте 18-47 лет80. Авторитетом Рубина, Ефано-ва норма в 3-6 µа долгое время распространялась и на боковые зубы40,98. И до нас на высокие цифры нормы ЭОД для боковых зубов указывали Мухин62 (1969), Мороз с соавт.61(1989).
В качестве источника раздражающего тока применяются следующие аппараты: ИВН-1, ЭОМ-3. В последние годы разработан новый цифровой стимулятор ИВН-98 «Пульптест-Про», использующий для раздражения переменный равномерно нарастающий электрический ток. В момент появления болевого ощущения пациент сам отключает ток, фиксируя цифровой показатель .
В зарубежных аппаратах для оценки электровозбудимости, к сожалению, часто используется напряжение тока - вольты или произвольные единицы. Кроме того, сила стимулирующего тока аппарата, работающего от автономного источника тока, не превышает 80 µа. Может быть, поэтому за рубежом электростимуляция зубов недооценивается и ограничивается только исследованием витальности пульпы: пульпа жива или мертва.
С помощью ЭОД пытаются определить степень вовлечения пульпы в воспаление и ее некроз: более 25 µа - пульпит, более 60 µа - корневой пульпит (гибель коронковой пульпы, необратимый пульпит), более 100 µа - гибель всей пульпы (реакция периодонта). Эти цифры скорее являются показателями объема погибшей пульпы в результате воспаления, чем степени.
Резкое уменьшение показателей ЭОД: 1—3 µа для передних, 3—5 µа для боковых следует рассматривать, как острое воспаление пульпы. Снижение порога электровозбудимости, т.е. повышение чувствительности пульпы, закономерно наблюдается после препарирования зуба под искусственную коронку.
Исследование электровозбудимости проводится наложением активного игольчатого электрода на режущий край переднего зуба или вестибулярный (мезиальный) бугор бокового. Исследуемый зуб изолируется от слюны . На активный электрод наматывается вата, смачиваемая солевым раствором. Пассивный электрод укладывается в руку. Электрический ток равномерно мануально или автоматически повышается до появления реакции пациента (звуковой сигнал от пациента или самоотключение аппарата). Это или боль, или тактильно-болевое (предболевое) ощущение. Перед этим пациент осторожно информируется об ожидаемых ощущениях и методике исследования. Наложенный на зуб раббердам повышает точность оценки, так как изолирует зуб от токопроводящих мягких тканей.
Болевые провокационные тесты.
На основании исследования дентальной чувствительности, которая обычно является болевой, в сложных диагностических условиях можно прибегнуть к созданию болевой ситуации в каком-то конкретном зубе. К этому приходится прибегать при поиске пораженного зуба. Чаще всего используется холодовая стимуляция, где источник холода может быть ограничен одним зубом. Идеально применить хладагент в виде тампона с хлорэтилом, фреоном или кусочка льда.
В ситуациях, когда пациент говорит о повышенной чувствительности к горячему, можно использовать какой-либо из перечисленных выше «горячих» стимулов.
Накусыванием на резиновый круг, деревянную палочку или пластмассовый шпатель через какой-то отдельный бугор с ожиданием появления боли, можно определить зуб, имеющий трещину, которая проходит через полость зуба.
Следует избегать такой провокации, как зондирование вскрытого рога пульпы без анестезии. Однако убедительность этого теста для пациента очень высока.
Анестезия как тест
Анестезия используется как тест у пациента с острой пульпитной болью с неясной локализацией. Исчезновение этой боли после местного обезболивания подозреваемого зуба – показатель правильности выбора. Провокационные, особенно термические тесты могут сочетаться с местной.
II.Лечение Пульпита
1,ОСТРЫЙ НАЧАЛЬНЫЙ ПУЛЬПИТ
Острый очаговый пульпит
Он соответствует по ВОЗ К04.00 – начальному пульпиту (гиперемия), а также К04.01 – Острому пульпиту – не кариесогенному
Жалобы. Самопроизвольная приступообразная умеренная боль и/или выраженная интенсивная причинная боль со следовой болью.
Анамнез. Боли появились впервые, зуб болит 1–2 дня. Заболеванию помимо кариеса могли предшествовать травма и препарирование, например, под искусственную коронку.
Объективно. Локализация зуба не всегда легко устанавливается. Зуб – живой. Глубокая кариозная полость. После препарирования пульпа прикрыта размягченным дентином. Реакция на холод с короткой выраженной следовой болью (короткий до 1 мин приступ боли). Перкуссия отрицательна. Пальпация по переходной складке проекции верхушки корня безболезненна.
ЭОД до 40 µа. Рентгенография: компактная пластинка лунки и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении.
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Непрямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Пульпотомия витальная у детей 7–2 лет в постоянных зубах с несформированным корнем. Пульпотомия девитальная (ампутация) в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.
При ятрогенном варианте пульпита («ожог» пульпы) может быть проведено общее лечение противовоспалительными препаратами.
2. ОСТРЫЙ ЗАПУЩЕННЫЙ ПУЛЬПИТ
Острый диффузный пульпит (рис. 2-3)
Он соответствует по ВОЗ К04.02 гнойному пульпиту (пульпарный абсцесс). Зарубежные авторы часто относят его к хроническому, подразумевая обострение воспалительного процесса.
Жалобы. Самопроизвольная (ночная) приступообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности от термических раздражителей; чаще от холодного. Боль с иррадиацией, плохо локализована, пациент часто указывает только сторону поражения.
Анамнез. Боли появились впервые. Зуб болит 2–7 дней.
Объективно. Могут возникнуть трудности в поисках пораженного зуба при отсутствии явной полости, при наличии нескольких полостей, пломб, искусственных коронок, скрытой трещины, пародонтита. Главными способами поиска пораженного зуба является оценка реакции на перкуссию и на холод, лучше узко локализованный его источник. Имеют место признаки живой пульпы. Глубокая кариозная полость. Пульпа прикрыта размягченным дентином. Холодовой тест резко выражен со следовой болью в виде ее приступа. Имеет место слабоположительная перкуссия (+). Реакция на перкуссию только слегка отличается от соседнего здорового зуба.
У детей в постоянных зубах с несформированным корнем пульпитная боль становится непрерывной, присоединяется боль при накусывании. Перкуссия становится резко болезненной (+++). Пальпация проекции верхушки зуба может быть болезненной (острый пульпит, осложненный верхушечным периодонтитом).
ЭОД до 60 µа. Рентгенография: периодонтальная щель с компактной пластинкой прослеживаются на всем протяжении.Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.
3. ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА (рис. 2-3)
Он соответствует по ВОЗ К04.02 гнойному пульпиту (пульпарный абсцесс).
Жалобы. Самопроизвольная (ночная) приступообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности; чаще боли от холодного. Боль с иррадиацией, плохо локализована, пациент часто указывает только сторону поражения.
Анамнез. Боли в прошлом, но не менее недели назад. Боли могут быть и впервые.
Объективно. Могут возникнуть трудности в поиске пораженного зуба при отсутствии явной полости, наличия нескольких полостей, пломб, искусственных коронок, скрытой трещины и особенно пародонтита. Главными способами поиска является оценка реакции на перкуссию и на узко локализованный источник холода. Пульпа живая. Глубокая кариозная полость с дном, характерным для фиброзного, или язвенного, или гипертрофического пульпита. Может быть слегка положительная перкуссия. Пальпация проекции верхушки корня безболезненна.