Б) все меньше и меньше становятся способности к дифференцированию и выполнению положенных функций
В) клетка всё более автономна, размножается, не признавая регулирующих воздействий организма.
Механизм опухолевой прогрессии – повторные многкратные мутации в лейкозных клетках. Новые клоны клеток могут оказаться нечувствительны к лек/препаратам и течение лейкоза становится более тяжелым и прогрессирует
Вопрос: может ли ХЛ трансформироваться в ОЛ и наоборот?
Ответ: 1. ХЛ может трансформироваться в ОЛ за счет появления более злокачественных клонов, которые обладают свойствами бластов (в соответствии с законом об опухолевой прогрессии)
2. ОЛ никогда не может трансформироваться в ХЛ.
Варианты лейкозов: лейкемический, сублейкемический, алейкемический.
Лейкемический лейкоз – наряду с увеличением общего числа Z в крови появляется большое число патологических клеток.
Сублейкемический лейкоз – независимо от общего числа Z содержание патологических клеток невелико и уступает числу нормальных клеток крови.
Алейкемический лейкоз – патологические клетки в крови отсутствуют.
Лейкоз с низким числом Z в /л крови независимо от их качества называют лейкопеническим.
Вопрос: очему при алейкическом варианте в крови отсутствуют патологические клетки?
Ответ: Все патологические клеточные формы сконцентрированы в к/м, они даже не поступают в периферическую кровь, следовательно ds должен основываться на исследовании к/м.
Особенности морфологии лейкозных клеток
1. Размер: а) увеличен в 2-3 раза или уменьшен до размера лимфоцита; б) анизоцитоз.
2. Ядро: а) увеличено; б) контуры деформированы; в) хроматин грубый, его количество увеличено; г) вакуолизация и сегментация ядра.
3. Нуклеолы: а) число увеличено до 8 и более; б) размеры увеличены до 1/3 – 1/2 ядра, чем больше нуклеолы, тем злокачественней процесс
4. Цитоплазма: а) резкая базофилия; б) вакуолизация; в) зернышки в цитоплазме ( острый монобластный лейкоз); г) азурофильная зернистость; д) тельца Ауэра – образования в виде палочек, напоминающих кристаллы. Азурофильная зернистость и тельца Ауэра встречаются не при всех формах. Чаще – при ОМЛ.
Цитохимические особенности лейкозных клеток
Цитохимические исследования – это определение в клетках крови некоторых веществ. При этом определяют их количество или их активность (если это ферменты).
1. Активность миелопероксидазы – МП присутствует в гранулоцитах и моноцитах. Это своеобразный маркер миелоидного ряда. Если в исследуемой клетке выявлены характерные коричневые гранулы МП, то данная клетка принадлежит миелоидному ряду (нейтрофил или моноцит). Все лимфоциты дают строго отрицательную реакцию. Используется для дифференциального диагноза ОМЛ и ОЛЛ. При ОМЛ – высокая активность, при ОЛЛ - активность отсутствует.
2. Содержание липидов – в норме гранулы липидов обнаруживают в гранулоцитах и в меньших количествах – в моноцитах. При ОМЛ – реакция положительная, при ОЛЛ – липиды отсутствуют.
3. Содержание гликогена – в норме содержится в зрелых гранулоцитах (ШИК-реакция). ОМЛ – отсутствует или диффузно распылен в цитоплазме. ОЛЛ – ШИК-реакция положительная с расположением в виде гранул. ХМЛ – диффузное расположение + количество уменьшено в 2 раза по сравнению с нормой. ХЛЛ – ШИК-реакция положительная в виде гранул.
4. Активность кислой фосфатазы – гидролитический фермент, который расщепляет монофосфорные соединения в кислой среде (рН=2,5-5,0). В норме содержится во всех лейкоцитах, но максимально в нейтрофильных миелоцитах. Активность кислой фосфатазы возрастает при: а) ОМЛ, особенно при промиелоцитарном варианте; б) остром монобластном лейкозе.
5. Активность неспецифической эстеразы – гидролитический фермент, который расщепляет эфиры карболовых кислот с короткой углеводной цепью. В норме активность неспецифических эстераз выявлена во всех лейкоцитах. Активность возрастает при ОМнЛ и ОМЛ (в меньшей степени). Резко возрастает при промиелоцитарном варианте.
6. Активность щелочной фосфатазы – это гидролитический фермент, который расщепляет фосфорные эфиры в щелочной среде. В норме содержится в гранулоцитах. Активность его впервые появляется на стадии метамиелоцита, затем, по мере дифференцировки нарастает. Максимальная активность – В СЯН, она убывает по мере старения клетки. Щелочная фосфатаза: а) снижается при ХМЛ; б) возрастает при эритремии, лейкемоидных реакциях, нагноениях; в) повышение ЩФ при ОЛ – благоприятный признак, т.к у таких больных более вероятны ремиссии.
Данные цитогенетических исследований при различных формах лейкозов
Кариотип в норме: а) соматитческие хромосомы (гоносомы), значок «А», всего 44;
б) половые хромосомы (гоносомы), значок «Х» или «Y».
Формула: а) женщины – 44А + XХ;
б) мужчины – 44А + XY.
При ХМЛ хромосома № 21 или № 22 имеет меньшие размеры из-за утраты почти половины длинного плеча. Эта измененная хромосома называется «филадельфийской» и обозначается Ph’ . При ХМЛ Ph’ обнаруживается всегда и является маркером ХМЛ.
При ОЛ наблюдается: а) анэуплоидия (изменение числа хромосом, не кратное основному числу. Например: от 41 до 65); б) полиплоидия (увеличение числа хромосом); в) изменение структуры хромосом.
Острый лейкоз
Субстрат опухоли – бластные клетки.
Классификация – основана на цитохимических особенностях и внешнем виде патологических клеток: 1) лимфобластный - ОЛЛ;
2) миелобластный - ОМЛ;
3) монобластный - ОМнЛ;
4) миеломонобластный - ОММнЛ;
5) промиелоцитарный - ОПрЛ;
6) эритромиелоз - ОЭМ;
7) недифференциремый – ОНЛ.
Другая классификация – FAB (Франция, Англия, Америка) – опирается на те же морфологические и цитохимические критерии, но в ней больше вариантов.
Картина крови при ОЛ.
1. Эритроциты – снижены до 1,00-1,50х1012/л. Причина – вытеснение эритроидного ростка лейкозными клетками.
2. Гемоглобин – снижен до 20-60 г/л. Причина – а) подавление эритроидного ростка; б) неусвоение витамина В12 и фолиевой кислоты ВС; в) гемолиз.
3. В результате – анемия нормо- или гиперхромная, реже – гипохромная.
4. Тромбоцитопения – в результате подавления и вытеснения мегакариоцитарного ростка лейкозными клетками.
5. Общие лейкоциты – колебания: от 1,00 - 2,00 - 3,00х109/л до 100,00 – 200,00 – 300,00х109/л. Причем, лейкопенические формы - до 50% случаев.
6. Лейкоформула – в типичных случаях в крови появляются бластные клетки до 95-99% и только 1-5% приходится на зрелые клетки (это продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Явление называется «лейкемический провал» - между бластными и зрелыми клетками отсутствуют созревающие формы.
7. В костном мозге – а) преобладание бластных клеток более 5% до тотального бластоза; б) красный росток резко сужен; в) мегакариоцитарный росток резко сужен.
8. Цитохимическое исследование крови – для дифференциальной диагностики отдельных форм острого лейкоза ОЛ.
9. Иммунофлюоресцентное исследование крови и костного мозга – в дополнение к цитохимическому с целью разграничения отдельных форм острого лейкоза.
10.Цитогенетическое исследование – также с целью разграничить отдельные формы лейкоза.
Хронические лейкозы
Их делят на:
а) миелопролиферативные опухоли;
б) лимфопролиферативные опухоли.
Миелопролиферативные опухоли
Под этим собирательным названием понимается группа хронических лейкозов, которые возникают на уровне ранних предшественников миелопоэза.
Потомство миелопоэза: = гранулоциты;
= моноциты;
= эритрокариоциты;
= мегакариоциты.
Все это потомство может принадлежать опухолевому клону. Но! В большинстве случаев безграничная пролиферация касается преимущественно одного или двух ростков. Если отмечается 3-х ростковое повреждение пролиферации, то говорят о панмиелозе.
Основные заболевания этой группы:
= хронический миелолейкоз;
= эритремия;
= хронический моноцитарный лейкоз;
= сублейкемический лейкоз.
Хронический миелолейкоз
Торможение дифференцировки – на уровне созревающих гранулоцитов.
Субстрат опухоли – зрелые нейтрофилы (ПЯН и СЯН), метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты (мало).
Картина крови.
1. Красная кровь – нехарактерный признак. Часто в начале заболевания не изменена, затем появляется анемия (при прогрессировании процесса) за счет снижения количества гемоглобина и эритроцитов. Причем, многие авторы считают, что снижение гемоглобина и эритроцитов происходит за счет: а) вытеснения эритроидного ростка опухолью; б) гиперактивности селезенки; в) гемолиза в результате укорочения жизни эритроцитов.
2. Тромбоциты – норма или увеличены. Тромбоцитопения может быть в терминальную стадию или в результате лечения химиопрепаратами.
3. Общие лейкоциты – увеличены до 200,00 – 400,00х109/л, иногда до 800,00 – 1000,--х109/л.
4. Лейкоформула – а) дегенеративный сдвиг влево за счет появления Pmc, Mc, Mmc, б) эозинофильно-базофильная ассоциация, т.е. эозинифилия и базофилия абсолютная и относительная.
5. В костном мозге: а) увеличено число миелокариоцитов; б) увеличено процентное содержание Pmc, Mc, Mmc; в) увеличено количество мегакариоцитов.
6. Цитохимия – миелопероксидаза повышена, липиды повышены, гликоген снижен на 1/2 от нормы, щелочная фосфатаза снижена.
7. Цитогенетические исследования – выявляется Ph- хромосома. Это маркер лейкозных клеток при хроническом миелолейкозе.