Клиническая картина острых тромбозов артерий конечности связана с развитием типичного ишемического синдрома и поэтому имеет ту же симптоматику, что и эмболия, но развивается она не так бурно, зависит от вида поражения сосудов, возможности развития коллатеральной сети. Известно несколько классификаций данной патологии. В. С. Савельев и соавт. (1970) различают ишемию напряжения и ишемию I, II, III степени, каждая из которых подразделяется на стадии А и Б.
При ишемии I степени отсутствуют нарушения чувствительности и движений в пораженной конечности. И1А степени характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, парастезиями. При И1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности.
Для ишемии II степени характерны расстройства чувствительности, а также активных движений в суставах от пареза (II А степень) до плегии (II Б степень).
Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отека (III Б степень) иди тотальной (III В степень). Гангрена представляет собой конечный результат ишемии
Кроме того, по клиническому течению выделяют:
1) прогрессирующую ишемию с исходом в гангрену;
2) умеренно стабильную и 3) регрессирующую с переходом в хроническую артериальную недостаточность. М. Д. Князев и О. С. Белорусов (1977) выделяют три степени ишемии и три степени компенсации острого нарушения кровообращения: компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию, А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) выделяют четыре степени ишемии тканей конечности: I—легкую, II—среднюю, III—тяжелую и IV—гангрены, или необратимых изменений тканей. Основная идея состоит в том, что характер нарушения кровообращения конечности определяется главным образом локализацией эмбола. Так, по данным М. Д. Князева и О. С. Белорусова (1977), при закупорке бифуркации аорты, подвздошно-бедренного сегмента артерий, подключичной и плечевой артерий кровообращение в конечности, как правило, нарушается. В работе авторы приводят схему наиболее типичных эмболических закупорок и примерный верхний уровень ишемии конечностей.
Классификация острой ишемии при эмболии, разработанная В.С.Савельевым и соавт. в 1972 голу. полностью соответствует определению степени ишемических расстройств при эмболии, но не всегда отражает выраженность ишемии при острых артериальных тромбозах В связи с этим разработали новую классификацию острой ишемии конечности, которая применима в отношении эмболии, острого тромбоза, и тех ситуаций, когда острая окклюзия наступает на фоне хронической артериалъной недостаточности, а также тогда, когда характер острой окклюзии остается неясным. Предлагаемая классификация основана на тяжести ишемического повреждения тканей. Деление на три степени позволяет характеризовать состояние конечности на момент осмотра, прогнозировать ее судъбу при спонтанном течения лечения вне зависимости от причины ишемии.
Классификация построена только на клинических признаках, что никак не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки при сохранении признаков, присущих более низким степеням ишемии. Классификация острой ишемии конечности и разработанная на ее основе тактика лечения острой артериальной непроходимости представлены на рис. и в таблице.
1 степень ишемии — появление болей и или парестезий в покое или при малейшей физической нагрузке. Эта степень при стабильном течении не угрожает жизни конечности. По сути острая ишемия 1-й степени подобна "критической ишемии" в классификации хронической артериальной недостаточности.
При этой степени ишемии нет необходимости в экстренных мероприятиях. Есть возможность обследования, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения — простой эмболэктомии, сложной артериальной ре-конструкции, тромболизиса или эндоваскулярного вмешательства. Однако при выборе метода лечения следует всегда иметь в виду, что только полноценное устранение остро наступившей окклюзии может гарантировать восстановление исходного функционального состояния конечности.
2 степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности ко-нечности, при которых прогрессирование ишемии неминуемо приведет к гангрене конечности, что диктует необходимость восстановления кровообращения, поскольку только в этом случае возможен регресс ишемии и восстановление функции конечности. Вторую степень ишемии целесообразно разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, исходя из чисто так-тических соображений, скорости обследования, возможности "пробного" консервативного лечения или необходимости в немедленной операции.
В целом ишемия 2-1 степени характеризуется возникновением двигательных расстройств (от пареза до паралича) и развитием субфасциального отека мышц. Соответственно этому выделяются 2А стадия — при наличии пареза конечности, 2Б стадия — при параличе и 2В стадия, когда сочетаются
паралич и субфасциальный отек.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении вне зависимости от степени ишемии.
| Степень ишемии | Забопевание | ||
| ЭМБОЛИЯ | ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ | ЭМБОЛИЯ? ОСТРЫИ ТРОМБОЗ? | |
1 | ЭКСТРЕННАЯ или ОТСРОЧЕННАЯ ДО 24 ЧАСОВ ЭМЕОЛЭКТОМИЯ (для обследования и стабилизации общего состояния) | АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ИЛИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, ОБСЛЕДОВАНИЕ (ангиография.УЗДП УЗДС). В заеисимости от динамики заболевания и данных обследования ПРОВОДИТЬ КОНСЕРАТИВНУЮ ТЕРАПИЮ, ТРОМБОЛИЗИС, РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ* | |
2 а | Экстренная операция | Антикоагулянтная или тромболитическая терапия: ангиография, уздс. Уздг. Тромболизис, рот, реваскуляризирую1дая операция в перые 24 часа* | |
2 б | Экстренное оперативное лечение | ||
2 в | Экстренная реваскуляризация + фасциотомия | ||
3а | Экстренная реваскуляризация, некрэктомия, отсроченная ампутация | ||
3 б | Первичная ампутация | ||
Примечания: * — Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения при 1-й и 2-й степени ишемии служит покаэанием к экстренной операции. Экстренное обследование включает коагулограмму определения свертываемости крови, ЭКГ, ангиографию, УЗДГ, УЗД
Ишемия 2А степени характеризуется парезом конечности, проявляюшимся снижением мышечной силы и объема активных движений прежде всего в дистальных суставах; в этих случаях еще есть возможность успешной пробной антикоагулянтной или тромботической терапии. Имеется время для полноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято более взвешенное, оптимальное решение в лечении каждого конкретного пациента. Это может быть тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией, различного рода эндоваскулярные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом. реконструкции сосудов, обеспечивающей адекватную реваскуляризацию. На выбор объема реконструктивного вмешательства влияет прежде всего оценка возможности больного "перенести" операцию.
Реконструктивные операции наиболее радикальны по своей сути. Область их применения — острые тромбозы или эмболии на фоне тромбооблитерирущих заболеваний. Однако их выполнение часто проблематично из-за тяжелого общего статуса больных.
Эмболэктомия остается "золотым стандартом" для "чистых" эмболий. В этих ситуациях особой необходимости для детального обследования больных или "траты" времени на пробное консервативное лечение нет. При наличии уверенности, что перед нами больной с не отягощенным "пере-межающейся хромотой" анамнезом и клинической картиной острой артериальной непроходимости операцией "выбора" следует считать эмболэктомию. Травматичность этой операции с использованием баллон-катетеров и местной анестезии минимальна при огромной ее эффективности.