Подагра и остеоартроз (стр. 4 из 7)

Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию:

- Нельзя начинать лечение этими препаратами в приступ острого приступа, лечение проводится только в межприступном периоде.

- Следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.

- Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, то применять урикоингибиторы, но не урикозурические средства.

- Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление 2,5 литров жидкости в сутки), назначать средства, повышающие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магрулит, солуран).

- Целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).

Антиподагрические средства делаться на 3 группы:

- Урикодепрессивные средства. Уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования ксантиноксидазы.

- Урикозурические средства. Повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения их секреции в почках.

- Средства смешанного действия.

Перед назначением антиподагрических средств целесообразно установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный).

Больным с гиперэкскреторной подагрой следует назначать урикозурические препараты, а при гиперпродукции мочевой кислоты – антагонисты синтеза пуринов.

У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты подагра может развиваться за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические средства, если суточное выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2,7 ммоль), и ингибиторы, если оно составляет 450 мг (2,7 ммоль) и более.

Урикодепрессивные средства

Аллопуринол (милурит) – ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушение превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, содержание ее в крови снижается, одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности). Метаболит аллопуринола оксипуринол так же ингибирует ксантиноксидазу. Показания к назначению аллопуринола:

- Первичная или вторичная подагра, связанная с заболеваниями крови или их лечением;

- Лечение первичной или вторичной гиперурикемической нефропатии с признаками подагры и без них;

- Лечение больных с рецидивирующими уратными камнями в почках;

- Профилактика уратных отложнений, уролитиаза или гиперурикемической нефропатии у больных лейкемией, лимофмой и злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапию, способствующую возникновению гиперурикемии;

- Подагра с хронической артропатией и крупными узлами, при которой уменьшение узлов сопровождается стиханием болей и улучшением движений с суставах.

Аллопуринол выпускается в таблетках по 0,1 и 0,3 г. Начальная доза аллопуринола составляет 100 мг в сутки, затем ежедневно увеличивают суточную дозу на 100 мг и доводят до 200 – 300 мг при легких формах заболевания и 400 – 800 мг при средней степени тяжести и тяжелых.

Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры аллопуринолом в сочетании с урикозоэлиминаторами, так как при этом снижается действие аллопуринола. Это объясняется тем, что при комбинированной терапии ускоряется элиминация оксипуринола и понижается ингибирование ксантиноксидазы.

Побочные эффекты: аллергические реакции, небольшая диспепсия, повышение температуры.

В начале лечения аллопуринолом возможно появление суставных кризов в связи с мобилизацией уратов из тканей и кристаллизацией их из-за колебания урикемии. Для профилактики – в первые 10 дней колхицин 2-3 раза в день по 0,5 мг.

Противопоказания к аллопуринолу: выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст.

Тиопуринол. Производное аллопуринола в таблетках по 0,1 г. Препарат угнетает синтез мочевой кислоты, ингибирует глютаминфософорибозилтрансферазу, так же активен, как аллопуринол, но лучше переноситься больными. Применяется в суточной дозе 300-400 мг.

Гепатокаталаза. Препарат говяжьей печени, уменьшает синтез эндогенной мочевой кислоты и увеличивает ее распад. Менее эффективен, чем аллопуринол. Вводят внутримышечно, 2-3 раза в неделю по 10 000 – 25 000 ЕД.

Оротовая кислота. Менее активен, чем аллопуринол, уменьшает синтез мочевой кислоты в самом начале пуринового цикла путем связывания с фосфорибозилпирофосфатом, одновременно усиливая урикозурию. Применяется в виде гранул с сахаром, в 1 чайной ложке 1,5 г. Назначают 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке в течение 20 дней. После 20 дневного перерыва курс повторяют. Так же снижает уровень холестерина в крови. Назначают при противопоказаниях или плохой переносимости аллопуринола.

Урикозурические средства

Обладают свойством снижать канальцевую реабсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками.

Показания к назначению:

- Почечный (гиперэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии;

- Смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7 ммоль;

- Непереносимость аллопуринола.

При лечении урикозурическими средствами необходимо иметь ввиду: основным способом выделения уратов почками является увеличение диуреза. При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выведения уратов необходимо произодить ощелачивание мочи (ежедневно принимать утором 1 чайную ложку гидрокарбоната натрия).

Таким образом, для усиления выведения уратов из организма необходимо принимать достаточное количество жидкости (не менее 2-2,5 литров) и производить ощелачивание мочи.

Салицилаты. Обладают урикозурическим действием, если их принимать в суточной дозе 5-10 г. В небольших дозах эффект противоположен. Необходимость длительного приема и риск гастропатии ограничивает использование этих препаратов для лечения подагры.

Бенемид (пробенецид). Производное бензойной кислоты. Вначале назначают в дозе 0,5 г 2 раза в день, в дальнейшем дозу можно повысить, не более 2 г. Действие бенемида блокируется салицилатами, поэтому их не назначают одновременно.

Колбенид. В начале лечения бенемидом увеличивается риск суставных кризов, поэтому колбенид = 0,5 г бенеминда + 0,5 мг колхицина.

Антуран (сулфинпиразон). Один из метаболитов бутадиона, выпускается в таблетках по 0,1 г., назначается внутрь в суточной дозе 0,3- 0,4 г после еды, желательно запивать молоком. Необходимо принимать не менее 2-2,5 л щелочной воды в сутки. Противопоказан при язвенной болезни, гиперчувствительности к производным пиразолона, тяжелых поражениях печени и почек.

Этамид. По 0,35 г 4 раза в день после еды в течение 10-12 дней. После 5-7 дневного перерыва – второй курс 7-10 дней.

Бензобромарон (дезурик). Ингибирует ферменты, участвующие в синтезе пуринов. Под его влиянием так же усиливается выделение мочевой кислоты через кишечник.

Кетазон. Усиливает урикозурию и обладает противовоспалительным действием. Назначается по 1-2 таблетки (0,25-0,5 г).

Антиподагрические средства смешанного действия

Алломарон – комбинированный препарат, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона; сочетает действие обоих антиподагрических средств: ингибирует синтез мочевой кислоты и увеличивает ее экскрецию с мочей. Назначают по 1 таблетке в сутки. Лечение длиться 3-6 месяцев и дольше.

Алломарон используют при гиперурикемии любого происхождения и подагре для предупреждения рецидивов артрита, поражения почек, образования тофусов.

Мобилизация мочевой кислоты из тофусов в начале лечения иногда сопровождается усилением болей в суставе. В таких случаях применяют колхицин или индометацин.

Рациональное использование антиподагрических средств

При легком течении подагры назначают диету № 6, обильное питье щелочных минеральных вод (до 2 литров в сутки). Периодически курсами можно назначать менее активные антиподагрические средства – оротовую кислоту, этамид, которые хорошо переносяться больными.

При среднетяжелом и тяжелом течении подагры и более высоких цифрах гиперурикемии наряду с диетой необходимо непрерывно применять антиподагрики.

При метаболическом типе с высоким уровнем мочевой кислоты и хорошем ее выделении и клиренсе – урикодепрессанты.

При почечном типе с недостаточным выведением мочевой кислоты (менее 3,5 ммоль/сутки) – урикозурические средства, но только тем, у кого отсутствуют ХПН, нефролитиаз, заболевания печени, ЖКТ. При наличии патологии – урикодепрессанты (аллопуринол).

При смешанном типе гиперурикемии (высокая гиперурикемия и выделение с мочой менее 3,56 ммоль/сутки) – комбинация 2 групп, дозу подбирают индивидуально.

Антиодагрические средства принимают в течение года, после чего можно сделать перерыв на 2 месяца (при нормальном содержании мочевой кислоты в крови).

ФТЛ

Обладает рассасывающим, противовоспалительным действием, способствует уменьшению тофусов, снижению частоты и длительности подагрических приступов.

В остром периоде – УФО сустава в эритемной дозе, импульсные токи по методике электросна, апликация димексида на пораженный сустав (перед началом лечения проводят пробу на толерантность, лечение через 24 часа после пробы) – 10-15 процедур.