Заключение — клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.
Наличие у пациента учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз\ сут, t =38-39С).
Предварительный клинический диагноз:
· Сальмонеллез средней степени тяжести.
План обследования.
1. Общий анализ крови — для выявления характера воспаления
2. Биохимический анализ крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)
3. Копрологическое исследование — для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника
4. Бактериологическое исследование кала — для получения копрокультуры
5. Общий анализ мочи — для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек)
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: (17. 05. 2000) норма
Гемоглобин 152 г\ л 130-160 г\л
Эритроциты 4,3 * 1012 4-5*1012 в1л
СОЭ 35 мм\ ч 2-10 мм\ч
Лейкоциты: 6,3 * 109 4-9*109 в 1л
С/Я 39 % 47-72 %
П/Я 40% 2-5%
Моноциты 9% 3-11%
Лимфоциты 12% 19-37 %
Заключение: повышенная СОЭ (35 мм\ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п\я = 40%)
Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000 ) норма
Билирубин общ 5,0 мкмоль \ л 3.5 -19 мкмоль\ л
Билирубин непр 5,0 мкмоль\ л до 16,5 мкмоль\ л
Билирубин прям 0 мкмоль\ л 0 - 5,1 мкмоль\ л
Глюкоза 3,9 ммоль\ л 3.5 - 6.1 ммоль\ л
АсАТ 1,18 0,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл)
АлАТ 0,59 0,1-0,68 мкмоль\ (ч*мл)
Тимол. проба 2,6 Ед 0 - 5 Ед
Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза
Общий анализ мочи: ( 17. 05 .2000 )
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Лейкоциты 4 -6 в поле зрения
Эритроциты 0 -1 в поле зрения, не изм
Белок 0,033 г\ л
Заключение: микролейкоцитурия
Копрограмма (17.05.2000)
слизь
лейкоциты сплошь
эритроциты 1 - 2 в поле зрения
крахмал ++
яйца глиста отриц.
Заключение: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике.
Бактериологический анализ кала (17.05.2000)
Заключение: выделен Salmonella enteritidis
Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной инфекции — Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:
· Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
ДНЕВНИК
22 мая.
| Температура тела | 36.2 С 0 |
| Артериальное давление | 140 \ 90 мм.рт.ст. |
Состояние — удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 -3 раза в день.
Режим: общеклинический
Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон
Назначенное лечение:
1. Для приема внутрь:
| с 16.05.2000 | |
| Обильное питье | |
| Enterodesi | по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации |
| Tab. Furazolidoni 0,05 | по 2 таблетке 4 раза \ день после еды |
| Tab. Мezym-forte | по 1 таблетке 3 раза \ день |
| с 18.05.2000 | |
| Tab. Riboxini 0,2 obductae | по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды |
| Tab.Laevomycetini 0,25 | по 2 таблетки 4 раза \ день после еды |
2. Для парентерального введения:
| 16.05.2000 | |
| Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5% | 400,0 внутривенно капельно 3,0 в системе с глюкозой |
| 17.05.2000 | |
| Sol. Rheopolyglucini | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Haemodesi | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% | 1,0 внутримышечно |
| 18.05.2000 | |
| Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5% | 400,0 внутривенно капельно 2,0 в системе с глюкозой |
| Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% | 1,0 внутримышечно |
| Sol. Haemodesi | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Natrii chloridi 0,9% | 400,0 внутривенно капельно |
| Sol. Panangini | 10,0 |
| Sol. Rheopolyglucini | 200,0 внутривенно капельно |
24 мая.
| Температура тела | 36.5 С 0 |
| Артериальное давление | 135 \ 95 мм.рт.ст. |
Состояние — удовлетворительное, без выраженной динамики
Режим: общеклинический
Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита
Пациент проходит назначенный курс лечения.
| Обильное питье | |
| Tab. Furazolidoni 0,05 | по 2 таблетке 4 раза \ день после еды |
| Tab. Мezym-forte | по 1 таблетке 3 раза \ день |
| Tab. Riboxini 0,2 obductae | по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды |
| Tab.Laevomycetini 0,25 | по 2 таблетки 4 раза \ день после еды |
26 мая
| Температура тела | 36.4 С 0 |
| Артериальное давление | 135 \ 85 мм.рт.ст. |
Состояние — удовлетворительное, стул оформленный 2- 3 раза \день, пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна
Режим: общеклинический
Жалобы: отсутствуют
Больной проходит назначенный курс лечения.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Лечение заболевания:
1. Так как состояние пациента оценивается как средней степени тяжести, то показано:
· промывание желудка с помощью желудочного зонда 2-3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура раствора 18 -20С )
· госпитализация в стационар. Режим — постельный.
2. Так как форма сальмонеллеза локализованная — гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия:
· дезинтоксикация и регидратация
клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации.
Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 - 40 мл\ кг — 68 кг* 40 мл\ кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\ час (за 2 - 4 часа )
Назначение: раствор “Глюкосолан” (“Оралит”) — 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 - 4 часа
Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома.
Назначение: обильное питье — 2 л в сут.
Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики — синтетические коллоидные растворы:
Recipe: Sol. Haemodesi — 400,0
Da tales doses № 3
Signa: 400,0 внутривенно капельно ежедневно до снятия интоксикационного синдрома
· энтеросорбенты — для связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте
Recipe: Enterodesi — 5,0
Da tales doses № 50
Signa: по 5,0 3 раза \ день до исчезновения интоксикации
· ферментные препараты — для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта
Recipe: Tab. Мezym-forte
Da tales doses № 50
Signa по 1 таблетке 3 раза \ день во время еды
· витамин С — для повышения неспецифического иммунитета
Recipe: Sol. Acidi ascorbinici 0,1
Da tales doses № 20 in tabulettis
Signa: по 1 таблетке 3 р\ день после еды
· Диета — стол №4 по Певзнеру:
- пища механически и химически щадящая
- исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление углеводов — из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров.
- рекомендуются — овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра
- диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния
Прогноз.
1. В отношении полного выздоровления — благоприятный
2. Возможные осложнения, опасные для жизни — маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту (гастроэнтероколитическая форма).
3. В отношении трудоспособности — полное восстановление трудоспособности
Выписка из стационара
После полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала.
Сроки временной нетрудоспособности
Независимо от профессии допуск к работе\ учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного обследования.
Диспансеризация
Пациенту не показана, т.к. он не относится к декретированной группе населения (работники пищевой промышленности и приравненные к ним).
Рекомендации
1. Соблюдение режима питания — регулярность, полноценность.
2. Диетическое питание — в течение 2-3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров (сало, сливочное масло).
3. Соблюдение правил личной гигиены.
4. На 2-6 мес освобождение от тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы в неблагоприятных метеоусловиях.
ЭПИКРИЗ
Больной поступил в инфекционное отделение городской больницы №3 15.05.2000 на 3 сутки заболевания.
При поступлении предъявлял жалобы:
- жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
- легкая болезненность в левой подвздошной области
- тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей