Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ККПИ)
Департамент здравоохранения и гуманитарных служб США
Служба общественного здравоохранения
Центры по борьбе с болезнями (ЦББ)
Атланта, штат Джорджия 30333
Еженедельный доклад о заболеваемости и смертельности. 28 января 1994 г.
Иммуноглобулин и вакцинация
Живые вакцины
ОПВ и вакцину против желтой лихорадки можно вводить в любое время до, после или одновременно с введением иммуноглобулина или специфических глобулинов (напр., глобулин против гепатита В или бешенства человека) (Таблица 7) (35). Иммуноглобулин нельзя вводить одновременно с вакциной против тифа Ту21.
В предыдущие рекомендациях, основанных на данных о лицах, получавших низкие дозы иммуноглобулина, утверждается, что тривакцину против кори-паротита-краснухи и ее отдельные составляющие можно вводить уже спустя 6 недель - 3 месяца после инъекции иммуноглобулина (1,36). Однако, как показали недавно проведенные исследования, иммуноглобулин в высоких дозах может ингибировать иммунный ответ на коревую вакцину в течение более 3 месяцев (37, 38). Введение иммуноглобулина может также ослаблять иммунный ответ на вакцину против краснухи (37). Влияние препаратов иммуноглобулина на иммунный ответ на вакцины против паротита и ветряной оспы не изучено, однако поступающие в продажу препараты иммуноглобулина содержат антитела к этим вирусам.
Кровь (цельная кровь, эритромасса и очищенная плазма) и другие содержащие антитела препараты (например, иммуноглобулин, специфические иммуноглобулины, а также иммуноглобулин для внутривенных инъекций) могут снижать уровень иммунного ответа на тривакцину против кори-паротита-краснухи или на ее составляющие. Поэтому эти вакцины можно вводить только через определенное время после инъекции иммуноглобулина (Таблицы 7 и 8). Тем не менее, иммунизацию против кори (вакциной против краснухи или тривакциной против кори-паротита-краснухи) женщин после родов, непривитых против этой болезни, не следует откладывать из-за того, что женщина получила иммуноглобулин или другой изготовленный из крови продукт во время последнего триместра беременности или сразу после родов. Такие женщины должны получать прививку сразу же после родов и, если возможно, через три месяца после этого пройти соответствующие обследования для подтверждения иммунитета к краснухе и, если необходимо, к кори.
В том случае, если введение иммуноглобулина необходимо на фоне непосредственной угрозы контакта с инфекцией, КПК или ее компоненты разрешается вводить одновременно с препаратом иммуноглобулина, хотя вызванный вакциной иммунный ответ в этом случае может не достигать оптимальной силы. Место введения вакцины должно быть по возможности как можно более удалено от места инъекции иммуноглобулина. За исключением тех случаев, когда серологические исследования подтверждают наличие специфических антител в крови, вакцинацию следует повторить спустя определенное время (см. Таблицы 7 и 8).
Если возникает необходимость введения иммуноглобулина после того, как пациент уже получил дозу КПК или ее индивидуального компонента, следует ожидать взаимовляния этих препаратов. Как правило репликация вируса вакцины и стимуляция иммунного ответа начинаются спустя 1-2 недели после прививки. Поэтому, если интервал между прививкой и последующим введением иммуноглобулина не превышает 14 дней, прививку следует повторить по истечении рекомендованного срока (Таблицы 7 и 8), за исключением тех случаев, когда результаты серологических исследований подтверждают адекватную выработку антител.
Убитые вакцины
Реакции на инактивированные вакцины и анатоксины подвержены меньшему влиянию препаратов иммуноглобулина, чем живые вирусные вакцины (39). Поэтому считается, что введение инактивированных вакцин, одновременно с иммуногобулином, а также с любым интервалом до или после иммуноглобулина не должно нарушать процесс выработки антител. Инъекции вакцины или анатоксина и иммуноглобулина должны производиться в разные места, при этом необходимо придерживаться рекомендаций
Таблица 6. Инструкции по временному разделению введения живых и убитых антигенов
| Сочетание антигенов | Рекомендованный минимальный интервал между дозами |
| Более двух убитых антигенов | Отсутствует. Дозы могут водится одновременно или с любым интервалом.* |
| Убитый и живой антигены | Отсутствует. Дозы могут водится одновременно или с любым интервалом.** |
| Более двух живых антигенов | В случае не одновременного введения интервал между введениями не должен быть менее 4 недель.*** Тем не менее, при наличии показаний оральную полиомиелитную вакцину можно вводить в любое время до или после КПК, а также одновременно с ней. |
| * Если возможно, вакцины, вызывающие локальные или системные побочные реакции (такие как парентеральная вакцина против тифа и противочумная вакцина), должны вводиться в разное время: это поможет избежать наложения побочных эффектов. ** Исключением является сочетание вакцин против холеры и желтой лихорадки. В том случае, если позволяет время, эти антигены не должны вводиться одновременно, а минимальный временной интервал между инъекциями не должен быть меньше 3 недель. При одновременном введении этих двух вакцин или в случае, если интервал между их введениями меньше 3 недель, иммунный ответ может не достичь оптимальной силы. *** В случае показаний к введению переральной живой вакцины против тифа (например, в срочном порядке перед зарубежной поездкой), ее можно вводить до, после или одновременно с оральной полиомиелитной вакциной. | |
относительно стандартных доз вакцин. Повышение объемной дозы вакцины или числа доз не рекомендовано.
Грудное вскармливание и вакцинация
Ни убитые, ни живые вакцины не влияют на безопасность матери или ребенка при грудном вскармливании. Грудное вскармливание, в свою очередь, не оказывает влияния на иммунный ответ и не является противопоказанием к применению каких-либо вакцин. Вскармливаемые грудью дети должны проходить вакцинацию в соответствии с принятыми календарями прививок (59-61).
Вирусы, содержащиеся в убитых или инактивированных вакцинах, в организме не размножаются и не подвергают особому риску кормящих грудью матерей или грудных детей. Живые вакцинные вирусы размножаются в материнском организме, однако, их подавляющее большинство с молоком матери не выделяется. Несмотря на то, что вирус краснухи может передаваться с грудным молоком, он, как правило, не способен приводить к заражению ребенка, а если это происходит, инфекция хорошо переносится им. Также не существует противопоказаний к вакцинации кормящих грудью матерей против желтой лихорадки. Кормящие матери могут получать пероральную полиомиелитную вакцину без каких-либо изменений в расписании кормления.
Вакцинация во время беременности
Риск вакцинации во время беременности является скорее теоретическим. Польза вакцинации беременных женщин обычно превосходит потенциальный вред в тех случаях, когда: а) существует высокая вероятность заражения болезнью; б) инфекция представляет особую угрозу для матери или плода и; в) вероятность причинения вреда вакциной мала.
Столбнячный и дифтерийный анатоксины являются единственными иммунобиологическими агентами, введение которых в плановом порядке показано непривитым беременным женщинам. Ранее привитые беременные, которым столбнячный анатоксин не вводился в течение последних десяти лет, должны получить бустер-дозу этого препарата. Беременные женщины, не привитые против столбняка, или привитые не полностью, должны закончить первичную серию прививок.
Таблица 7. Рекомендации по временному разделению введения препаратов иммуноглобулина* и вакцин
| Одновременное введение | Раздельное введение | ||||
| Последовательность введения | Рекомендованный | ||||
| Иммунобиологическая комбинация | Рекомендованный минимальный интервал между дозами | Первым введен: | Вторым введен | минимальный интервал между дозами | |
| Иммуноглобулин и убитый антиген | Отсутствует. Разрешено одновременное введение в разные места или с любыми интервалами между дозами | Иммуноглобулин Убитый антиген | Убитый антиген Иммуноглобулин | ---- ---- | |
| Иммуноглобулин и живой антиген | Как правило, одновременное введение не рекомендуется. ** Если одновременное введение КПК, вакцины против кори-краснухи или моновалентной коревой вакцины неизбежно, инъекции следует производить в разные места и делать повторную вакцинацию или тест на сероконверсию в рекомендованные сроки (Таблица 8). | Иммуноглобулин Живой антиген | Живой антиген Иммуноглобулин | В зависимости от дозы **, *** 2 недели | |
| * Изготовленные из крови препараты с высоким содержанием иммуноглобулина (иммуноглобулин плазмы, специфические иммуноглобулины [напр., IG против столбняка или гепатита В], IG для внутривенных инъекций, цельная кровь, эритромасса, плазма и тромбоцитарные препараты). ** Исключением из этих рекомендаций являются: пероральная полиомиелитная вакцина; вакцина против желтой лихорадки и пероральная вакцина против тифа (Ту21а). Эти вакцины могут быть введены с любым интервалом до и после инъекции иммуноглобулин-содержащих препаратов, а также одновременно с ней без существенного влияния на силу иммунного ответа. *** Продолжительность влияния препаратов иммуноглобулина на иммунный ответ, вызываемый коревым компонентом КПК, вакцины против кори-краснухи и моновалентной коревой вакцины зависит от дозы (Таблица 8). | |||||
Таблица 8. Рекомендованные интервалы между введением препаратов иммуноглобулина (по разным показаниям) и содержащих живой коревой вакцинный вирус*