СОДЕРЖАНИЕ
Введение
1. ЛФК при инфаркте миокарда
1.1. Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда
1.2. Комплексная программа реабилитации больных с инфарктом миокарда
1.3. Комплексы лечебной гимнастики для больных с инфарктом миокарда
2. ЛФК при ишемической болезни сердца
3. ЛФК при артериальной гипертонии
4. ЛФК при хронической сердечной недостаточности кровообращения
Лечебная физкультура является составной частью общей физкультуры и одним из важнейших методов комплексного лечения больных сердечно-сосудистой системой, а также эффективным средством предупреждения обострений при правильном построении занятий и всего комплекса.
Сердце обеспечивает продвижение крови по сосудам. Однако только силы сокращения левого желудочка для этого недостаточно, и в процессе кровообращения большая роль принадлежит внесердечным (экстракардиальным) факторам. В яремных и подвздошных венах имеет место отрицательное давление (ниже атмосферного), и кровь по направлению к сердцу движется за счет присасывающей силы грудной полости во время вдоха.
Увеличение объема грудной полости при вдохе создает внутри полости большее отрицательное давление, чем в полых венах, и это способствует продвижению крови к сердцу. Кровоток в венах брюшной полости обеспечивает другой важный экстракардиальный фактор — прессорная функция диафрагмы. При сокращении во время вдоха она уплощается и опускается, увеличивая грудную и одновременно уменьшая брюшную полости; при этом повышается внутрибрюшное давление, что обеспечивает продвижение крови к сердцу. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, соответственно увеличивается объем брюшной полости, давление в ней падает и кровь из нижних конечностей перемещается в нижнюю полую вену.
При выполнении пассивных и активных упражнений мышцы сдавливают вены и клапаны вен перемещают кровь по направлению к сердцу. Этот механизм кровотока в венах называют «мышечный насос».
Цель этой работы - указать физиологические основы для применения ЛФК при данной болезни, некоторые методические рекомендации, а также примерную структуру занятий и основные упражнения.
В комплекс лечения больных сердечно-сосудистой системы обязательно включается лечебная физкультура - ЛФК.
Инфаркт миокарда — очаговый или множественный некроз мышцы сердца, обусловленный острой коронарной недостаточностью. Некротизированная ткань в последующем заменяется рубцом. При инфаркте появляются сильные боли в области сердца, учащение пульса, снижение АД, удушье, сонливость. По электрокардиограмме (ЭКГ) определяют локализацию инфаркта, его тяжесть. В первые 3 дня повышается температура тела, появляется лейкоцитоз и повышается СОЭ[1].
В соответствии с классификацией ВОЗ и рекомендациями Кардиологического научного центра РАМН выделяют четыре функциональных класса тяжести состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, а также страдающих ишемической болезнью сердца (без инфаркта в анамнезе).
I функциональный класс — обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает болей в сердце; боли могут появляться при больших нагрузках.
II функциональный класс — боли возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, в холодную погоду, при эмоциональном напряжении, после сна (в первые часы). Двигательная активность больных несколько ограничена.
III функциональный класс — боли появляются при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 200-400 м, при подъеме по лестнице на один этаж. Заметно ограничена возможность физической нагрузки.
IV функциональный класс — боль возникает при самой небольшой физической нагрузке, т. е. больной не способен выполнять какую-либо физическую работу.
Больных с мелко-, крупноочаговым и трансмуральным неосложненным инфарктом относят к I-III классу тяжести. К IV классу относят больных с тяжелыми осложнениями: стенокардией в покое, сердечной недостаточностью, нарушением ритма и проводимости, тромбоэндокардитом.
В Кардиологическом научном центре РАМН разработана комплексная программа реабилитации больных с инфарктом на этапе стационарного лечения и совместно с Российским научным центром восстановительного лечения и курортологии (Центральный институт курортологии и физиотерапии — до 1992 г.) — на этапах поликлинического и санаторно-курортного лечения.
Физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда разделяется на три фазы (этапа):
Первый этап — лечение в больнице в остром периоде заболевания до начала клинического выздоровления.
Второй этап — послебольничный (реадаптация) в реабилитационном центре, санатории, поликлинике. Период выздоровления начинается с момента выписки из стационара и длится до возвращения к трудовой деятельности.
Третий этап — поддерживающий — в кардиологическом диспансере, поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере. В этой фазе продолжается реабилитация и восстанавливается трудоспособность.
Первый этап — больничный
Задачи ЛФК:
· предупреждение возможных осложнений, обусловленные ослаблением функций сердца, нарушением свертывающей системы крови, значительным ограничением двигательной активности в связи с постельным режимом (тромб-эмболия, застойная пневмония, атония кишечника, мышечная слабость и др.);
· улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы воздействием физических упражнений, пре имущественно для тренировки периферического кровообращения, тренировки ортостатической устойчивости;
· восстановление простых двигательных навыков, адаптация к простым бытовым нагрузкам, профилактика гипо и кинезии (гипокинетического синдрома);
· создание положительных эмоций.
Противопоказания к назначению ЛФК:
· острая сердечная недостаточность - частота сердечных сокращений (ЧСС) более 104 уд./мин; выраженная одышка, отек легких;
· шок, аритмии;
· тяжелый болевой синдром, температура тела выше 38°С;
· отрицательная динамика показателей ЭКГ[2].
Формы ЛФК. Основная форма — лечебная гимнастика в конце этого этапа — дозированная ходьба, ходьба по лестнице, массаж.
При неосложненном течении инфаркта занятия начинают со 2-3-го дня, когда основные признаки острейшего инфаркта стихают.
Сроки начала занятий, постепенность увеличения нагрузки строго индивидуальны и зависят от характера инфаркта и выраженности постинфарктной стенокардии.
Программа физической реабилитации с учетом класса тяжести и дня болезни на I этапе лечения в больнице представлена в табл. 1. Период пребывания в стационаре условно делят на четыре ступени, которые подразделяются на подступени (а, б, в) для более дифференцированного подхода в выборе нагрузки. Класс тяжести, перевод больного с одной ступени на другую определяет лечащий врач.
Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на четыре ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного их наращивания.
Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки.
Показания к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме):
· купирование болевого синдрома;
· ликвидация тяжелых осложнений в 1-2-е сутки заболевания при неосложненном течении.
Противопоказания к переводу больного на подступень «б»:
· сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки);
· выраженные признаки недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту);
· тяжелая одышка в покое или при малейшем движении;
· большое количество застойных хрипов в легких;
· приступы сердечной астмы или отека легких;
· сложные тяжелые нарушения ритма, провоцируемые физической нагрузкой или ведущие к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий)
· склонность к развитию коллапса.
Таблица 1
Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда в больничную фазу
| Ступень актив ности | Бытовые нагрузки | Лечебная гимнастика | Досуг | День начала реабилитации в зависимости от класса тяжести эаболевания | |||
| I | II | III | IV | ||||
| l a | Поворот на бок, движения конечностями, пользование -подкладным судном с помощью персонала, умывание лежа на боку; пребывание в постели с приподнятым изголовьем 2-3 раза в день до 10 мин | -- | Пользование наушниками | 1-й | 1-й | 1-й | 1-й |
| 1 б | То же + присаживание с помощью сестры на постели, свесив ноги, на 5-10 мин (1-е присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день; бритье, чистка зубов, умывание; дефекация сидя на прикроватном стульчаке | Комплекс лечебной гимнастики №1 | То же + чтение | 2-й | 2-й | 2-3-й | 3-й |
| II а | То же + более двигательное (по 20 мин) сидение на краю кровати, свесив ноги (2-3 раза в день). Принятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок, сидя на стуле | Тоже + прием близких родственников, если больной не в блоке интенсивной терапии | 3-4-й | 5-6-й | 6-7-й | 7-8-й | |
| но не ранее, чем начнет формироваться коронарный рубец Т на ЭКГ | |||||||
| II б | То же + ходьба по палате, прием пищи сидя за столом, мытье ног с посторонней помощью | Комплекс лечебной гимнастики № 2 (сидя, индивидуально) | Настольные игры, вышивание, рисование за столом и т. д. | 4-5-й* | 6-7-й* | 7-8-й* | 9-10-й* |
| III a | Те же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору от 50 до 200 м в 2-3 приема | 6-10-й* | 8-13-й** | 9-15-й** | Инд-но | ||
| III б | Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета, позднее - одного этажа лестницы, полное самообслуживание, принятие душа | Комплекс лечебной гимнастики № 3 (сидя и стоя, групповые занятия в «слабой» группе) | Настольные игры, вышивание, рисование за столом и т. д. + групповые развлечения. Пользование общим телефоном, прием посетителей | 11-15-й* | 14-16-й** | 16-18-й** | Инд-но |
| IV a | То же + выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту на расстояние 500-600м | Комплекс лечебной гимнастики Nt 4 (сидя и стоя, групповые занятия в «сильной» группе) | 16-20-й* | 17-20-й** | 19-21-й** | ||
| IV б | То же + ходьба по улице на расстояние 1-1,5 км в темпе 80-90 шагов в минуту в 2 приема | 21-26-й* | 21-30-й** | 22-32-й** | |||
| IV в | То же + прогулки на улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 80-100 шагов в минуту в оптимальном для больного темпе. Велоэргометрия | До 30-го | 31-45-й** | 33-45-й** | |||
Примечание. При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима: у больных 60 лет и старше или страдавших до настоящего инфаркта миокарда артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста):