Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):
| Клинические варианты | Клинические проявления | Степень активности | Исход | ФК ХСН по NYHA | |
| Основные | Дополнительные | ||||
| ОРЛ Повторная ОРЛ | Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки | Лихорадка Артралгии Серозиты Абдоминальный синдром | 1 – минимальная 2 – умеренная 3 – высокая | Выздоровление ХРБС: - без порока сердца* - порок сердца** | 0 1 2 3 4 |
Примечания:
*) – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);
**) – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).
Примеры диагноза:
ОРЛ: кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I
ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.
ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.
ОРЛ: хорея, 1 степени активности.
Повторная ОРЛ: кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.
Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).
Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.
Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.
Дифференциальная диагностика ОРЛ:
A. Бактериальные инфекции:
септический артрит;
ИЭ;
лаймская болезнь.
B. Вирусные инфекции:
артрит при краснухе;
артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.
C. Системные заболевания соединительной ткани:
ЮРА;
РА;
синдром Стилла;
СКВ;
васкулиты;
болезнь Кавасаки.
D. Иммунокомплексная патология:
аллергические реакции на лекарства.
E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).
F. Онкопатология:
лейкемии;
лимфомы.
ЛЕЧЕНИЕ
Комплексная терапия ОРЛ:
Режим – постельный при остром процессе.
Диета – ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.
Этиотропное лечение:
Терапия выбора:
пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней;
бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.
Альтернативная терапия:
эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней.
В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.
Патогенетическое лечение:
аспирин 4-6 г/сут внутрь;
другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении):
индометацин 100-150 мг/сут;
диклофенак 100-150 мг/сут;
ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности);
продолжительность приема: 6 недель (эффективность – 80%), 12 недель (90%).
ГКС (при тяжелом кардите):
преднизолон 20-30 мг/сут или
медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю.
аминохинолиновые препараты (при затяжном течении):
делагил 250 мг или
плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.
Симптоматическая терапия.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика ОРЛ:
| Препарат | Дозы | Способ введения | Продолжительность |
| Бензатин-пенициллин G | 600 000 (< 60 кг) 1 200 000 (> 60 кг) | В/м | Однократно |
| Феноксиметилпенициллин | 250 мг 3 раза/сут | Per os | 10 дней |
| При аллергии к пенициллину: | |||
| Эритромицин | 20-40 мг/кг 2-4 раза в день (max 1 г/сут) | Per os | 10 дней |
Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются: амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.
Следующие препараты не используются: сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.
Вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревмоатак):
| Бензатин-пенициллин G | 1 200 000 ЕД | В/м каждые 3 недели |
| Пенициллин V | 250 мг 2 раза в день | Per os |
| Сульфадиазин | 0,5 г 1 раз/сут (< 60 кг) и 1 г (> 60 кг) | Per os |
| При аллергии к пенициллину и сульфадиазину: | ||
| Эритромицин | 250 мг 2 раза в день | Per os |
Принципы профилактики:
проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки. При наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно.
обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.
новое направление: вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.
обязательно должна проводиться профилактика ИЭ при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.
обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Филевич С.С. Внутренние болезни Мн: БГМУ, 2008, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Исследование внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007 г.