ОРЗ острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии дыхательная недостаточность 1 степени 2 (стр. 2 из 4)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из анамнеза о перенесенных заболеваний можно думать, что у ребенка имеется предрасположенность к заболеваниям системы органов дыхания.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

(приказ № 375 от 18 декабря 1997 года)

Профилактическая прививка	Сроки	У ребенка
БЦЖ или БЦЖ-М	4-7 день жизни	18.07.02г
АКДС, ОПВ*	3 мес.	08.10.02г
АКДС, ОПВ	4 мес.	10.11.02г
АКДС, ОПВ	5 мес.	11.12.03г
Вакцина против кори, эпидемического паротита,	12-15 мес.	17.07.03г
АКДС, ОПВ однократно	18 мес.	08.01.04г
ОПВ однократно	24 мес.	30.03.04г
краснухи	12-15 мес.	08.01.04г

Вакцинация против вирусного гепатита В

Вакцинация	Сроки	У ребенка
Первая Вторая Третья	Первые 24ч. Первый мес. 5-6 мес.	09.07.02г 07.08.02г 11.02.03г

Профилактические прививки переносила хорошо, осложнений не было, все прививки проводились по календарю.

БЦЖ (результаты в динамике)

1мес	Пятно 5мм	08.07.02г
3мес	Пустула 6мм	08.10.02г
6мес	Рубец 5мм	14.01.03г
9мес	Рубец 5мм	08.04.03г
12мес	Рубец 5мм	08.08.03г

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отклонения от календаря прививок нет, все прививки по плану.

Результаты проб на туберкулез без особенностей.

ПРОЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИИ (АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ)

Экссудативно-катаральный диатез в 5мес после приема в пищу мамой цитрусовых.

Отмечается аллергическая реакция на прием в пищу цитрусовых, в виде крапивницы, зуда.

Отмечается крапивница и зуд на прием парацетамола.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЗКИХ

Мать: ФИО, 19 лет.

Отец: ФИО, 25 лет.

Место работы отца з-д «Кристалл», огранщик, оклад: 6000руб профессиональные вредности нет.

Мать студентка БМБК, 2 курс.

Алкоголизм, туберкулез, сифилис среди домашних (со слов мамы) отрицает. Вредные привычки: отец курит - 1/2пачки в день.

Ребенок живет с родителями в частном доме, имеется водопровод и канализация, отопление центральное. У ребенка отдельная комната, своя кроватка, оборудован спортивный уголок.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО

1

1 2 3 4

11 1 2 3

111 1

Легенда:

1 1 -бабушка пробанда по материнской линии больна БА.

2 - состояние здоровья дедушки по матери не известно.

3 -дедушка пробанда по отцу болен ЯБЖ.

4 - у бабушки пробанда по линии отца хр. заболеваний нет.

11 1-мать пробанда: хр. гастрит, хр. холецистит, БА инф.- аллергического генеза, хр. пиелонефрит.

2 -отец пробанда здоров.

3 -дядя пробанда по линии отца здоров.

111 1 -пробанд, в настоящее время хронических заболеваний не выявлено.

Заключение: У ребенка возможно имеется предрасположенность к заболеванию бронхиальной астмой по аутосомно-доминантному типу. Для более точной оценки, требуются более полные сведения о членах семьи.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контакт с инфекционными больными в семье и в детских учреждениях отрицает, соседи и их дети (со слов мамы) здоровы, за пределы города в последние 3 недели не выезжали.

Молоко для ребенка покупают пастеризованное в магазине, воду для питья ребенку покупают «Синегорье», перебои с водоснабжением бывают редко.

У стоматолога ребенок не лечился, инъекции до настоящего времени не делали (сейчас назначены иньекции а/биот.)

Кровь и плазму не переливали.

В доме живет кошка, имеется дворовая собака.

Сырое мясо и сырую рыбу в пищу не употребляют.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из анамнеза жизни можно сделать вывод, что на состояние здоровья ребёнка могли повлиять следующие факторы: заболевания матери во время беременности и отягощенная наследственность по БА, в результате чего можно думать, что ребенок имеет предрасположенность к заболеваниям системы органов дыхания.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное

Самочувствие хорошее

Положение тела естественное

Сознание ясное

Выражение глаз и лица обычные

Видимые стигмы дизэмбриогенеза: -двойной рост ресниц,

-гиперпигментированные пятна на теле

Приобретенных дефектов нет

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Исследование чувствительности: температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены.

Исследование рефлексов: глубокие и поверхностные сухожильные рефлексы сохранены, патологические рефлексы отсутствуют.

Менингеальные симптомы не выявляются.

Вегетативная нервная система:

Глоточные и корнеальные рефлексы, а также реакция зрачков на свет (содружественная и прямая) сохранены.

Дермографизм белый появляется через 5 секунд, держится 1 минуту.

Локомоторная реакция:

-пальценосовая проба выполняет уверенно и правильно;

-коленно-пяточная выполняет уверенно и правильно;

-проба Ромберга: легкое покачивание через 40сек.

Симптом Грефе отрицательный.

Психическая сфера деятельности:

-эмоции сохранены;

-вторая сигнальная система развита соответственно возрастной норме;

-реакция на окружающих адекватная;

-при осмотре общительна, охотно отвечает на вопросы;

-настроение хорошее.

Состояние анализаторов без патологии.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Рост 102см

Масса 14,1кг

Окружность головы 49,5см

Окружность груди 52,5см

По эмпирическим формулам Воронцова.

Рост: 110 – (8 * 1,5) = 98см

Масса: 19 – (2 * 1,5) = 16кг

Окр. головы: 50 – (1 * 1,5) = 48,5см

Окр. груди: 3,5 + 48,5 = 52см

Отклонений от возрастных норм не выявлено.

Заключение: развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.

По методу сигмальных отклонений

сигмы	рост	масса	Окр. груди	Окр. головы
+3
+2
+1
М
-1
-2
-3

Отклонений от возрастных норм не выявлено.

Заключение: развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.

По шкалам регрессий для Алтайского края

Найденные показатели: рост 102см, масса 14,1кг,

окр. грудной клетки 52,5см

Индекс Тура: 52,5 - 49,5 = 3 (норма)

Физическое развитие по показателям роста среднее, рост и масса тела находятся в одних и тех же значениях сигмальных отклонений.

Заключение: Физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, пропорциональное.

По центильным номограммам

Окружность бедра 25см Высота головы 17см

Окружность плеча 15см Длина плеча 18см

Окружность голени 15см Длина ног 42см

Длина туловища 34см Длина голени 18см

Длина рук 34см

Длина предплечья 14см

Длина бедра 23см

Индексы:

Чулицкой 2: 42 – 34 = 8 (средний показатель)

Эрисмана: 52 – 51 = 1 (норма)

Кетле-2: 14,1 : 1,02² = 6,9 (средний показатель)

Тура: 52,5 - 49,5 = 3 (норма)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, пропорциональное.

ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:

Кожа: бледного цвета, умеренной влажности, эластичная, теплая, чистая.

Эндотелиальные пробы (симптом жгута, щипка) отрицательные.

Дермографизм белый появляется через 5 секунд, держится 1 минуту.

Придатки кожи (волосяной покров и ногти) без признаков патологии.

Слизистые оболочки полости рта и глаз имеют бледно-розовую окраску, влажные, чистые.

Подкожно-жировой слой: выражен достаточно, распределён равномерно. Толщина подкожно-жировой складки:

-на животе 2,0см.

-на туловище 1,3 см.

-на плечах 1 см.

-на бёдрах 2 см.

-под лопаткой 1 см.

Отёков и других патологических образований в подкожно-жировой клетчатке не выявлено. Тургор мягких тканей сохранён.

Лимфатические узлы:

Характеристика	Количе- ство	Величина	Подвиж-ность	Конси-стенция	Болез- ненность
Группы
Затылочные	не определ.
Околоушные	не определ.
Задние шейные	не определ.
Передние шейные	2	0,4-0,6 см.	подвижны	мягко-эласт.	безболезнен.
Подчелюстные	3	0,5-0,6 см.	подвижны	мягко-эласт.	безболезнен.
Подбородочные	1	0,4-0,5 см.	подвижны	мягко-эласт.	безболезнен.
Надключичные	не определ.
Подключичные	не определ.
Подмышечные	3-4	0,8-1,0 см.	Подвижны	мягко-эласт.	безболезнен.

Кубитальные	не определ.
Грудные	не определ.
Паховые	4	0,7-1,5 см.	Подвижны	мягко-эласт.	безболезнен.
Подколенные	не определ.

Мышечная система: развита нормально, тонус и сила мышц сохранены.