ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб: - на сухой кашель, возникающий периодически в течение дня и усиливающийся в ночное время
- на повышение температуры до 37,4-37,70С в дневное и до 38,8-39,2 в вечернее время и ночью, сопровождающееся ознобом, потливостью, вялостью;
- на насморк в течение дня (выделения скудные, слизистого характера, прозрачные).
- умеренные боли в эпигастральной области, возникающие периодически в течение дня.
и данных анамнезов заболевания и жизни, которые показывают возможные причины развития воспаления (действие повреждающих факторов в пренатальном периоде - хр. заболевания матери; отягощенная наследственность; частые простудные заболевания), а также данные объективного осмотра (усиление голосового дрожания и ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах легких, уменьшение подвижности легочного края, экспираторная одышка при нагрузке, чдд=32) можно предположить, что у больной поражена система органов дыхания, заболевание имеет острое течение и носит воспалительный характер.
Также можно выделить ведущие синдромы в этой патологии:
- интоксикационный
- лихорадочный
- болевой
- инфильтрации легочной ткани
- дыхательной недостаточности
Вышеперечисленные признаки характерны для острого бронхиалита.
План дополнительных методов обследования:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимический анализ крови:
а) С-реактивный белок
б) белковые фракции
в) фибриноген
- Рентген органов грудной клетки
-Мокрота на бак. посев и чувствительность к антибиотикам.
Оценка лабораторных анализов:
| №п/п | Показатель (название) | У ребёнка | Норма | Заключение |
| 1 | Общий анализ крови Гемоглобин Эритроциты Цв. показатель Лейкоциты СОЭ Лейкоцитарная формула Базофилы Эозинофилы Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты | 130г/л 4,5*10 в 12/л 0,9 6,7*10 в 9/л 50 мм/ч 0%(0) 2%(0,18) 70%(5,36) 20%(2,4 6%(0,8) | не ниже 120 г/л 4,2-4,6*10/л 0,9-1,0 6-8*10 в 9/л 2-10 мм/ч 0-1%(0-0,075) 1-3%(0,15-0,25) 43%(3,5-4,0) 51%(5,0-5,6) 8-10%(1,0-1,1) | Норма Норма Норма Норма Повышено Норма Норма Нейтрофиллёз Лимфоцитопения Моноцитопения |
| 2 | Общий анализ мочи УВ Цвет Реакция Прозрачность Белок Сахар Лейкоциты Эритроциты | 1015 сол/жёлт сл.-кислая прозрачная отр. отр. 1 - 3 в п/з 0 -1 в п/з | 1005-1025 сол/жёлт сл.-кислая прозрачная 0-0,033 г/л отр. 6-8 в п/з 0-1 в п/з | Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма |
| 3 | Биохимический анализ крови Общий белок Фибриноген СРБ | 78 г/л 2500 мг/л отр. | 62-82 г/л 2000-4000 мг/л отр. | Норма Норма Норма |
Рентгенологическое исследование: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции от 02.12.2005г наблюдается усиление легочного рисунка, в левом и правом легких по видны небольшие очаги затемнения, средней степени интенсивности.
Таким образом, полученные результаты лабораторных методов диагностики, подтверждают предположительный диагноз бронхиалита, так как в крови больной прослеживается картина воспалительного процесса, а данные рентгенологического исследования дают представление о локализации этого процесса и подтверждают данный диагноз.
Клинический диагноз: ОРЗ; Острый бронхиалит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.
ЛИСТ ПИТАНИЯ
У ребенка отсутствуют показания для специального лечебного питания, поэтому в данном случае рекомендован стол № 15а (должны быть исключены цитрусовые, так как на них имеется аллергия) основной целью которого является обеспечение физиологических потребностей ребенка в пищевых ингридиентах. Диета является полноценной, физиологической.
Также при этом показано разнообразить витаминный состав продуктов, использовать для питания свежие овощи и фрукты, натуральные соки.
Потребность в основных ингредиентах:
Соотношение белков, жиров и углеводов: - 1 : 1 : 3,7
Белки – 63-65г в сутки (4,5 г/кг)
Жиры – 63-65г в сутки (4,5 г/кг)
Углеводы – 230-320г. в сутки (16,3-22,6г/кг)
Калорийность – 2300 ккал в сутки (163 ккал/кг)
Объем питания около 1400
МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ
| Наименование продукта | Количество (г) | Белки (г) | Жиры (г) | Углеводы (г) | Ккал |
| 1. Каша гречн. 2. Хлеб ржан. 3. Яблоко 4. Яйцо 5. Молоко цельное 6. Картофель 7. Печень 8. Сметана 9. Сырок глазированный 10.Томат 11.Виноград 12.Зефир 13.Мармелад 14.Пастила 15.Молоко сгущенное 16.Компот | 100,0 50,0 100,0 1шт 300,0 200,0 100,0 30,0 50,0 100,0 200,0 50,0 50,0 30,0 50,0 200 | 12,6 2,65 0,4 12,7 9,0 4,0 17,4 0,9 4,25 0,6 0,8 0,4 0,2 0,12 3,6 0,1 | 2,6 0,35 -------- 11,5 9,6 0,2 3,3 8,4 14,2 --------- --------- --------- --------- --------- 4,0 --------- | 68,0 25,0 11,3 0,7 14,1 39,4 -------- 0,92 15,5 4,2 35,0 39,15 38,0 30,1 28,0 24,8 | 329 107 46 153 174 166 66 83 203 19 138 149,5 145 80 157 102 |
| Всего за сутки фактически(г) | 1600 | 65,4 | 53,5 | 378 | 2117 |
| На кг/массы/сутки | 114 | 4,63 | 3,8 | 27 | 151 |
| Потребность ребёнка (г) | 1500 | 65 | 65 | 320 | 2300 |
| На кг/массы/сутки | 107 | 4,5 | 4,5 | 22,6 | 163 |
| Разность со знаком (+/-) | +7 | +0,13 | -0,7 | +4,4 | -12 |
| Составляет % от нужного | 6,5% | 3% | 15,5% | 19,5% | 7% |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Исходя из фактической массы ребенка и получаемого им рациона питания за сутки, было выявлено, что фактическое питание ребенка не соответствует диете №15, так как наблюдается:
-недостаток жиров в продуктах питания на 15,5% от должного;
-недостаточность калоража на 7%;
-избыточное содержание углеводов на 19,5%
также имеются незначительные отклонения по суточному объему потребляемой пищи и содержанию белка. Принимая во внимание состояние здоровья ребенка и учитывая, что для более быстрого выздоровления важно полноценное питание, необходима его коррекция:
- восполнение необходимого содержания жиров;
-восполнение калоража;
-снижение содержания углеводов, поэтому следует исключить виноград, мармелад и зефир, а для восполнения жиров можно использовать сливочное и растительное масло.
Литература:
1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – М.: Медицина, 1985
2. Братанов Бр. Клиническая педиатрия. – СОФИЯ, 1987
3. Баранов А.А. Пропедевтика детских болезней. – М.: Медицина, 1998
4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – М.: Медицина, 1997
5. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Ленинград «Медицина» 1980