МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Минздрава России
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ № 2
ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: профессор Клименов Л.Н.
Преподаватель: профессор Лобанов Ю.Ф.
Куратор студент: Шестакова А.А.
Группа №432
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенок: ФИО
Возраст: 3года 5месяцев Дата рождения: 08.07.2002г.
Клинический диагноз: ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.
Срок курации: 05.12.2005г.-09.12.2005г.
Куратор:
Преподаватель: Оценка:
г.БАРНАУЛ 2005год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления: 01.12.2005г. 1100
Время курации: 05.12.2005г – 09.12.2005г.
Отделение: соматико-педиатрическое Палата №:10
Проведено койко-дней: 8
Виды транспортировки в отделение: может идти самостоятельно
Группа крови: О(1) Резус-принадлежность: полож.
Побочное действие лекарств: на прием парацетамола – крапивница, зуд.
Ф.И.О:
Пол женский
Возраст 3года 5 месяцев
Дата рождения: 08.07.2002г.
Постоянное место жительства: Барнаул ул.Фурманова д.82
Адрес родственников: Барнаул ул.Фурманова д.82
| Родственник | Ф.И.О. | Возраст | Место работы |
| Мать | 19 лет | студентка БМБК | |
| Отец | 25 лет | огранщик з-д «Кристалл» |
Детский сад № 6 Группа младшая
Кем направлен: городская поликлиника №2
Доставлена в стационар по экстренным показаниям: планово, через 5 дней после начала заболевания.
Диагноз направившего учреждения: ОРВИ, обструктивный бронхит; пневмония?
Диагноз при поступлении: ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести; пневмония?
Клинический диагноз: ОРЗ; острый бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.
Дата установления: 05.12.2005г.
Госпитализирована в этом году по поводу данного заболевания: впервые.
Дата курации: 05.12.2005г.-09.12.2005г.
Куратор: Преподаватель:
ЖАЛОБЫ
При поступлении
Основные: - на сухой кашель, возникающий периодически в течение дня и усиливающийся в ночное время;
- на повышение температуры до 37,4-37,70С в дневное время и до 38,8-39,2 в вечернее время и ночью, сопровождающееся ознобом, потливостью, вялостью;
- на насморк в течение дня (выделения скудные, слизистого характера, прозрачные).
-на умеренные боли в эпигастральной области, возникающие периодически в течение дня.
Второстепенные: - слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня, снижение аппетита.
На день курации
Основные: - на редкий сухой кашель, возникающий в течение суток, периодически.
- на повышение температуры до 37,0-37,20С в течение дня Второстепенные: - слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня, снижение аппетита.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мама считает ребенка больным в течение 9 дней.
Девочка заболела 26.11.2005г, заболевание началось остро: днем появилась заложенность носа, сухой кашель, вялость, сонливость, озноб.
К вечеру кашель усилился, температура тела поднялась до 38,80 С, резко снизился аппетит. Ребенок принимал аскорил, улучшения состояния не было. Родители данное заболевание ни с чем не связывают.
27.11.2005г. принимала фемоксин и аскорил, температура в течение дня
37,2-37,40С; другие симптомы оставались прежними и улучшения состояния не было, ночью температура тела 38,20 С.
28.11.2005г. утром принимала сироп парацетамола, к обеду этого же дня появилась крапивница на животе, локтевых сгибах, на наружной поверхности бедер, сопровождающаяся зудом, после этого парацетамол не принимала, и к утру следующего дня крапивница и зуд прошли без специального лечения.
До 30.11.2005г. симптомы сохранялись, температура тела поднималась до 39,20С, сопровождалась ознобом, потливостью, ребенок жаловался на усталость, плохое самочувствие, девочка была вялой, адинамичной.
01.11.2005г. обратилась в поликлинику по месту жительства, после осмотра педиатра поставлен диагноз: ОРВИ, обструктивный бронхит, пневмония?. Направлена для уточнения диагноза и дальнейшего лечения в ДБ № 2.
В настоящее время находится на лечении в соматико-педиатрическом отделении с диагнозом: Двухсторонняя очаговая пневмония. С 01.02.2005г. назначен цефабид по 1,0 3раза в день внутримышечно.
После назначения антибактериальной терапии температура снизилась до 37,0-37,20 С, боли в эпигастральной области больше не беспокоят. Кашель, слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня и снижение аппетита сохранились.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По данным анамнеза и предъявленным жалобам можно предположить, что поражена система органов дыхания, течение болезни острое, характер процесса воспалительный.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Беременность по счету первая
Роды по счету первые
Данная беременность протекала с гестозом 1степени (тошнота и рвота по утрам), с гестозом 2степени (повышение артериального давления до 140/80 – 150/90; отеки)
Заболевания во время беременности: ОРВИ; анемия ( Hb 102ммоль/л); обострение хр. гастрита; обострение хр. холецистита; обострение хр. пиелонефрита, на его фоне ХПН; обострение БА; угроза прерывания беременности на 28-31неделе.
Питание во время беременности полноценное.
Витамин Д получала, в какой дозе не помнит.
Лечение: препараты железа per os (дозы и названия не помнит), отвар укропа по ј стакана по утрам, омепразол 200mg 2 раза в день, сальбутамол по 2дозы при приступе.
На 28-31н находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности (чем лечили не помнит).
Роды: срочные, самостоятельные, без осложнений.
Состояние физического развития ребенка в момент рождения:
Масса 2700г.
Длина тела48.
Закричала сразу, громко.
Приложена к груди в течение 1-1,5часов после рождения.
Грудь взяла сразу, сосала активно.
По шкале Апгар 8б.
Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка зажила без патологии к 7-8 дню.
Выписана из роддома на 5 день.
Масса при выписке 2600г
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из данных раннего анамнеза жизни, можно думать, что в пренатальном периоде ребенок подвергался действию неблагоприятных факторов (гестоз 1 и 2 половины беременности и хронические заболевания матери) следовательно, этим обусловлена гипотрофия 1ст. при рождении.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
1. Физическое: масса и рост на первом году жизни.
Помесячные прибавки
| Показатель | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Рост (см) | 2.5 | 3.0 | 3.0 | 2.5 | 2.5 | 3.0 | 2.0 | 1.5 | 1.5 | 1.0 | 1.0 | 1.0 |
| Масса (г) | 640 | 800 | 850 | 750 | 700 | 680 | 600 | 570 | 530 | 450 | 360 | 300 |
Рост (см) в 1год - 72см
Масса тела (г) в 1год - 9930г
2. Развитие моторики: хорошо держать голову стала в 1,5мес в течение 1,5-2мин; переворачиваться на бок в 2,5мес;
переворачиваться на живот со спины в 4,5мес;
стала сидеть в 6мес;
стоять возле опоры в 8мес;
ходить возле опоры в 8мес;
с 11мес стоит самостоятельно;
с 11,5мес самостоятельно ходит
3. Психическое: на первом году жизни
первая улыбка в начале 2мес;
начала гулить в 3мес;
начала узнавать мать с 3 – 4мес;
произносить отдельные слоги в 5,5мес: «ва», «ба», «ма», «га»;
слова к первому году жизни: «мама», «баба», «няня», «мяу», «ляля», «катя», «дай», «иди»; поведение ребенка в доме в зависимости от настроения, но чаще спокойное.
Сон чуткий, часто просыпалась ночью.
4. Характер поведения: Легко вступала в контакт с незнакомыми людьми, спокойная, требовала внимания родственников при играх, интересовалась другими детьми.
5. Зубы: прорезались с 6мес на нижней челюсти, с 8мес на верхней челюсти, к 1 году 8 зубов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На первом году жизни отклонений в физическом и психическом развитии не выявлено.
ПИТАНИЕ
Мать кормила грудью до 1года 3месяцев, определенного режима кормления не соблюдала, кормила по требованию ребенка (примерные интервалы между едой 2,5-3часа, ночной перерыв 5-6,5часов)
Прикорм введен с 6 месяцев ( овощное пюре, творожок, каши: «Малютка Истринская»)
Дополнительные факторы питания (соки с 5мес 10-40мл, тертое яблоко с 5,5мес по 10-20г).
Получала витамин Д-2 по 500МЕ с 20дня жизни в течение 1года, с перерывами на 2-3недели.
Режим питания в настоящий момент: 5и –разовое питание, полноценное с необходимым витаминным составом и др. питательными веществами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонения от норм вскармливания до 1 года и после не выявлено.
ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА
В настоящее время посещает детский сад.
Режим дня соблюдает: - утром просыпается в 6ч 40мин, с 8ч 00мин до 17ч 30мин находится в детском саду, вечерняя прогулка от 40мин до 1ч (в зависимости от погоды), спать ложится 21ч.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонений в режиме не выявлено.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
| Заболевания | Возраст |
| Ветряная оспа ОРВИ Ангина | Перенесла в 1г 6мес, лечение проходила на дневном стационаре в течение недели, без осложнений. Примерно 3-4 раза в год, преимущественно в осенне-зимний период, лечение обычно проходит на дневном стационаре, без осложнений. Болела в 2года, лечение проходила на дневном стационаре в течение недели, без осложнений. |
Травм, операций не было, гемотрансфузии не проводились.