КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. каф. Д.М.Н. Профессор Фазылов В. Х.
История болезни x
Диагноз: Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.
Куратор: x
Преподаватель: x
Казань, 2005 г.
Ф.И.О.: x
Возраст: 75 лет
Пол: жен.
Профессия: пенсионер
Дата поступления в стационар: 12/II 2005г.
Диагноз направившего лечебного заведения: Рожа правой голени
Жалобы на момент курации: на зуд, гиперемию, отек в области правой голени, общую слабость (8 день болезни).
История заболевания: Со слов больной в ночь с 11 - 12/II 2005г., появился сильный озноб, общая слабость, головные боли, температура тела поднялась до 39 ° C. Больная приняла 1 таб. Парацетамола, состояние не значительно улучшилось. Сутра появилась гиперемия, отек, чувство жжения в области правой голени. Больная вызвала бригаду «скорой помощи» и была госпитализирована в инфекционное отделение 1-й инфекционной больницы.
Эпидемиологический анамнез: Контакт с больными стрептококковыми инфекциями отрицает. Своё заболевание больная связывает с переохлаждением. Предшествующего травмирования кожи левой голени не отмечала. Перелом костей правой голени в 1995г. и сахарный диабет II типа с 1985г. являются предрасполагающими факторами.
Анамнез жизни: Родилась 15 октября 1929 года в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Жилищно-социальные условия удовлетворительные. Проживает одна. Питание регулярное.
Перенесенные заболевания: Детских заболеваний не помнит.
В 1995 – перелом косей правой голени
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа с 1985г. (предрасполагающий фактор), ИБС, гипертоническая болезнь с 1984г.
Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет.
Наследственность по данному заболеванию не отягощена.
Заболевание возникло впервые.
Данные объективного исследования:
Настоящее состояние больного:
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Кожные покровы: Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные, чистые, ногти без изменений. Окраска видимых слизистых — нормальная.
Подкожная клетчатка: Подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет.
Лимфатическая система: Пальпируются паховые лимфатические узлы справа размером 0,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Признаки лимфангита отсутствуют.
Так же пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные. Кожные покровы над областью лимфатических узлов не изменены; остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее. Тонус мышц нормальный.
Костная система: Без патологии.
Суставы: Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Система дыхания: Дыхание через нос свободное.
Форма грудной клетки – цилиндрическая, деформаций нет. Тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного дыхания. ЧДД – 20 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Голосовое дрожание не изменено.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек.
| Справа | Слева | |
| Спереди | На 3 см выше уровня ключицы. | На 3,5 см выше уровня ключицы. |
| Сзади | На 0,5 см выше остистого позвонка VII шейного позвонка. | На 0,7 см выше остистого позвонка VII шейного позвонка. |
| Ширина полей Кренинга. | 5 см. | 5,5 см. |
Нижние границы легких.
| Топограф. Линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V ребро | ––––––––– |
| Среднеключичная | VI ребро | –—–––––— |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка. | Остистый отросток XI грудного позвонка. |
Подвижность нижних краёв лёгких, см.
| Топограф. линии | Справа | Слева | ||||
| Вдох | выдох | Сумма | Вдох | Выдох | Сумма | |
| Среднеключичная | 3 | 2,5 | 5,5 | —— | –––– | ––– |
| Средняя подмышечная | 3 | 3,5 | 6,5 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 3 | 2,5 | 5,5 | 2 | 3 | 5 |
Аускультация легких: При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитация не выслушивается.
Система кровообращения: Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
· Правая —2 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.
· Левая — в пятом межреберье на 2см кнаружи от левой среднеключичной.
· Верхняя — на уровне 2 межреберья.
· Поперечный размер относительной тупости сердца –16 см.
Конфигурация относительной тупости сердца – митральная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по правому краю грудины.
Левая – 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя – на уровне 3 межреберья. Поперечный размер абсолютной тупости сердца – 10см.
Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет; акцент II тона на легочной артерии. Пульс 54 удара в мин, ритмичный, нормального наполнения, дефицита нет. АД 160/100. Пульсация периферических сосудов сохранена.
Система пищеварения: Жалобы на отсутствие аппетита. Язык влажный, без налета. Живот нормальной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострен, безболезненный.
Границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IХ ребра, нижняя граница – ХI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: длинник – 8 см, поперечник – 6 см.
Система мочевыделения: Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Жалоб нет. При пальпации щитовидной железы изменений не отмечается.
Нервная система: Жалоб нет. Сознание ясное. Сон не нарушен. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Сухожильные рефлексы не нарушены.
Status localis.
На правой голени по всей её поверхности, высотой » 20 см. отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами. Голень увеличена в объеме за счёт отёка. На фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Предварительный диагоз:
План обследования больного
1. Общий анализ крови - Признаки воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)
2. Общий анализ мочи - (олигурия, протеинурия, в осадке - лейкоциты, эритроциты, цилиндры)
3. Биохимический анализ крови - (сахар – контроль сахарного диабета)
Данные лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Результат | N | |
| Эритроциты | 3,5∙1012/л | 3,7-4,7∙1012/л |
| Гемоглобин | 110 г/л | 130-160 г/л |
| Цветовой показатель | 0,94 | 0,82-1,05 |
| лейкоциты | 6.5∙109/л | 6 - 8∙109/л |
| палочкоядерные | 2 | 1-6 |
| сегментоядерные | 76 | 45-70 |
| эозинофилы | 0 | 0-5 |
| лимфоциты | 16 | 18-40 |
| моноциты | 6 | 2-9 |
| СОЭ | 38 мм/час () | 2-15мм/час |
Биохимический анализ крови
| Результат | N | |
| Глюкоза | 4,2 ммоль/л | 3,8-5,5 ммоль/л |
| Общ. билирубин | 13,5 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прям. билирубин | 0 | 0-5,1 мкмоль/л |
| Тимол. проба | 6,8 ед. | 0-5 ед. SH |
| Протромбин | 85% | N |
| Мочевина | 6,3 ммоль/л | 4,2-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 57,8 мкмоль/л | 50-115 мкмоль/л |
Цвет – соломенно-желтый