В настоящее время область применения лапароскопического доступа для выполнения гинекологических операций значительно расширяется. К чревосечению при наличии подготовленного персонала и оборудованной эндоскопической операционной прибегают лишь в тех случаях, когда лапароскопия не может обеспечить адекватного и безопасного лечения.
Показания к лапароскопии
| Плановая лапароскопия | Ургентная лапароскопия |
| - миома матки;- аденомиоз;- гиперпластические процессы эндометрия;- рак эндометрия и цервикально го канала;- новообразования и опухоле видные образования придатков матки; - эндометриоидное поражение придатков матки, брюшины малого таза, ретроцервикальный эндометриоз;- склерокистоз яичников;- спаечный процесс органов малого таза;- бесплодие (трубно-перитонеальная форма);- наличие хронических тазовых болей;- пороки развития половых органов;- аномалии положения внутренних половых органов;- стрессовое недержание мочи;- наличие показаний к хирургической стерилизации. | - подозрение на эктопическую беременность;- подозрение на апоплексию яичника;- подозрение на перекрут ножки опухоли яичника;- подозрение на разрыв цистаденомы яичника или пиосальпинкса;- гнойно-воспалительные заболевания придатков матки при неэффективности комплексной консервативной терапии;- подозрение на перфорацию матки;- подозрение на перфорацию эндометриоидной цистаденомы яичника;- наличие «потерянной» ВМС. |
Противопоказания для лапароскопии:
- массивное внутрибрюшное кровотечение;
- тяжёлая соматическая патология;
- нестабильные параметры гемодинамики;
- выраженное ожирение;
- перенесённые абдоминальные вмешательства, осложнившиеся спаечной кишечной непроходимостью;
- спаечная болезнь;
- недостаточная квалификация хирурга;
- недостаточное эндоскопическое оснащение;
Осложнения лапароскопии
При выполнении лапароскопии большинство осложнений является следствием «слепого» выполнения манипуляций и происходит чаще всего на этапе наложения пневмоперитонеума, а также в момент введения первого троакара.
При введении иглы Вереша возможны такие осложнения, как ранение кишечника, сальника, магистральных сосудов. Следствием неправильного наложения пневмоперитонеума является формирование подкожной либо подфасциальной эмфиземы. Осложнениями введения первого «слепого» троакара могут быть ранения паренхиматозных органов, кишечника, мочевого пузыря, крупных сосудов. Редким, но очень серьезным осложнением является газовая эмболия. При работе с электрохирургическими инструментами могут возникнуть непредвиденные термические повреждения органов брюшной полости и малого таза (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря).
Диагностированное ранение органов брюшной полости и крупных сосудов требует немедленной лапаротомии и устранения перечисленных осложнений.
Анализ осложнений, возникающих при выполнении лапароскопических операций, свидетельствует о том, что большинство из них связаны с недостаточным опытом хирурга (как правило, в периоде обучения) или небрежным обращением с хирургической техникой.
Гистероскопия
Для выполнения гистероскопии пациентку укладывают на операционном столе в положение для влагалищных операций. После обработки операционного поля, фиксации и низведения шейки матки в полость матки вводят, в зависимости от показаний, либо диагностический гистероскоп (без расширения цервикального канала), либо гистерорезектоскоп, предназначенный для выполнения операций (после расширения цервикального канала дилататорами Гегара до № 9). В определенной последовательности осматривают стенки цервикального канала, стенки и полость матки.
При гистероскопии может быть выполнена прицельная биопсия эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, удаление ВМС и других инородных тел, рассечение синехий и внутриматочных перегородок.
Показания к гистероскопии
| Плановая гистероскопия | Ургентная гистероскопия |
| - гиперпластические процессы эндометрия; - подозрение на рак эндометрия и цервикального канала;- субмукозная миома матки;- внутриматочная перегородка и другие пороки развития матки;-внутриматочные синехии;- аденомиоз;- наличие элементов плодного яйца или хориальной(плацентарной) ткани в полости матки после неполного аборта (родов);- наличие инородного тела в полости матки или «потерянной» ВМС;- внутриматочная патология как фактор бесплодия. | - негравидарные метроррагии (гиперпластические процессы эндометрия, субмукозная локализациямиоматозных узлов, аденомиоз, подозрение на рак эндометрия и цервикального канала, метроррагия в постменопаузе);- наличие инородного тела в полости матки или «потерянной» ВМС;- наличие элементов плодного яйца или хориальной (плацентарной) ткани в полости матки после неполного аборта (родов);- подозрение на перфорацию матки;- наличие гематометры (после её опорожнения). |
Противопоказания для гистероскопии:
- острый воспалительный процесс гениталий;
- беременность;
- установленный злокачественный процесс тела и шейки матки;
- массивное маточное кровотечение;
- стеноз цервикального канала.
Осложнения гистероскопии
При выполнении гистероскопии возможны травматические повреждения (разрыв шейки матки, перфорация матки), кровотечения, газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения, анафилактический шок, термические повреждения органов малого таза. В послеоперационном периоде могут развиться гнойно-воспалительные осложнения (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит).
ОСНОВНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Операции на придатках матки
Показаниями к оперативному вмешательству на придатках матки являются эктопическая беременность, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника, новообразования и гнойно-воспалительные заболевания яичников и маточных труб.
Операции на маточных трубах.
Туботомия
Выполняется при ампулярной трубной беременности в случае возможности сохранения маточной трубы (прогрессирующая или прерывающаяся по типу трубного аборта внематочная беременность). Ампулярный отдел маточной трубы фиксируют атравматическим зажимом дистальнее плодного яйца. Маточную трубу вытягивают и в поперечном направлении вскрывают ее просвет над плодным яйцом. Плодное яйцо удаляют, плодовместилище промывают физиологическим раствором натрия хлорида. Целость маточной трубы восстанавливают тонким рассасывающимся шовным материалом на атравматичной игле отдельными швами.
Тубэктомия
После вскрытия брюшной полости удаляют жидкую кровь и сгустки, обнаруживают источник кровотечения. Отграничивают сальник и петли кишечника, матку с измененной маточной трубой фиксируют и выводят в рану. При наличии спаечного процесса спайки между трубой и петлями кишечника, яичником, маткой острым путем осторожно разъединяют и расправляют трубу с брыжейкой. На маточный конец трубы и ее брыжейку последовательно накладывают несколько зажимов Кохера или Микулича от ампулярного отдела до угла матки, после чего трубу отсекают над зажимами. Участки брыжейки под зажимами и угол матки прошивают и лигируют рассасывающимся шовным материалом. Перитонизация мезосальпинкса и угла матки осуществляется за счет круглой связки, которую подшивают к задней поверхности матки и заднему листку широкой маточной связки. После санации брюшной полости операционную рану послойно зашивают.
Операции на яичниках
Резекция яичника (удаление кисты яичника)
После вскрытия брюшной полости, отграничения сальника и петель кишечника измененный яичник выводят в рану, удерживая его или рукой, или марлевой полоской, расположенной вокруг ворот яичника. При затруднении выведения опухоли яичника в рану можно использовать два тупфера на корнцанге и, подведя их под опухоль, осторожно вывести ее из брюшной полости. Образование больших размеров можно уменьшить, пунктируя его толстой иглой или троакаром. Предварительно вокруг предполагаемого места наложения троакара накладывается кисетный шов, который затягивается после аспирации содержимого опухоли и удаления троакара.
По краю здоровой ткани яичника скальпелем делают разрез (полулунный или циркулярный) таким образом, чтобы не ранить капсулу опухоли. Края разреза берут на зажимы. Острым и тупым путем вылущивают опухоль или клиновидно иссекают патологически измененный (новообразование, эндометриоз, разрыв) участок яичника. Очень важно максимально оставить неизмененную яичниковую ткань, даже если имеется только небольшой участок коркового слоя у ворот яичника.
Опухоль яичника после удаления необходимо вскрыть, осмотреть ее содержимое и внутреннюю поверхность капсулы, так как в некоторых случаях на внутренней поверхности капсулы гладкостенных подвижных опухолей имеются сосочковые разрастания. Наличие хрупких сосочков подозрительно на злокачественный характер новообразования. После удаления опухоли необходимо выполнение ее экспресс-биопсии для определения окончательного объема оперативного вмешательства.
Целость яичника восстанавливают отдельными швами или непрерывным «скорняжным» швом тонким рассасывающимся шовным материалом на атравматичной игле. При наложении швов края раны хорошо сопоставляют.