Удаление полипа эндометрия (полипа цервикального канала)
После обработки влагалища и шейки матки полип, исходящий из нижних отделов цервикального канала, пересекают у основания или захватывают за ножку корнцангом и откручивают вращением инструмента. Если полип исходит из более высоких отделов канала шейки или спускается в его просвет из полости матки, то при наличии тонкой ножки после расширения цервикального канала производят удаление полипа. Завершается операция выскабливанием слизистой оболочки стенок канала шейки и полости матки. Если полип имеет широкое основание, для его удаления следует применить гистерорезектоскопию.
Удаление рождающегося миоматозного узла
Если наружный зев цервикального канала достаточно раскрыт и позволяет достичь ножки узла, операция выполняется следующим образом. После обработки операционного поля и обнажения в зеркалах шейки матки пулевыми щипцами фиксируют нижний полюс рождающегося узла и без усилий подтягивают кнаружи. В основании вокруг ножки надрезают капсулу узла. Затем ножку постепенно тупым путем осторожно истончают и подготавливают к отделению от узла. Истонченную ножку перетягивают абсорбируемой нитью и узел отсекают, при этом культя ножки остается в глубине полости матки. При небольших размерах узла его удаление может быть выполнено и без перевязки ножки. В этих случаях после кругового рассечения капсулы у основания ножки узла и ее отсепаровки узел откручивают вращением за инструмент. При возникновении кровотечения выполняют тампонирование полости матки или влагалища. Тампон из матки удаляют через 2 ч, а из влагалища — через 10 ч.
Влагалищная гистерэктомия
Эту операцию обычно выполняют при полном выпадении матки, сопровождающемся опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной гистерэктомии, как правило, более легкое, чем при выполнении того же объема лапаротомным доступом.
После соответствующей обработки шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют таким образом, что в зажим попадают сразу передняя и задняя губы шейки матки. Выполняют очерчивающий кругообразный разрез слизистой оболочки влагалища на границе его перехода на шейку матки и отсепаровывают его кверху и книзу тупым и острым путем. Накладывают зажимы на кардинальные связки, связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на держалки. После пересечения кардинальных связок матка становится более мобильной. Оттягивая ее вниз за шейку, мочевой пузырь отсепаровывают вплоть до пузырно-маточной складки. Аналогичным образом отсепаровывают заднюю стенку влагалища до прямокишечно-маточной складки, после чего выполняют заднюю кольпотомию. После вскрытия заднего свода влагалища при постоянном натяжении матки книзу последовательно пересекаются ткани непосредственно у боковых поверхностей матки, и она постепенно выводится из брюшной полости. По достижении достаточной подвижности матки вскрывают пузырно-маточную складку, на нее накладывают шов и лигатуру берут на держалку. Дно матки захватывают пулевыми щипцами и таким образом матку выводят в кольпотомную рану. После этого на ставшие доступными круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы накладывают зажимы, указанные образования пересекают и лигируют. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.
При необходимости удаления придатков матки в брюшную полость вводят длинные зеркала, благодаря чему становятся доступными воронко-тазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы. После удаления матки выполняют перитонизацию за счет брюшины пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складок, а также связочного аппарата матки. Рану зашивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшной полости. В отдельных случаях культи связок одной стороны можно сшить с культями связок противоположной стороны. Заднюю стенку мочевого пузыря зашивают кисетными швами. Края влагалищной раны соединяют отдельными швами с прошиванием подлежащих тканей с целью надежного гемостаза. Затем (при наличии показаний) выполняют кольпоперинеоррафию, методика выполнения которой описана выше.
Новые медицинские технологии позволяют выполнять гинекологические операции с использованием эндовидеохирургического оборудования. Этапы типичных гинекологических операций, выполняемых лапароскопически, принципиально не отличаются от таковых при лапаротомном доступе.
ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ХОДЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Характер осложнений, возникающих в ходе хирургического лечения гинекологических больных, определяется:
—видом операции;
—величиной и локализацией опухоли;
—особенностью кровоснабжения анатомических областей, в преде лах которых производится вмешательство.
Наиболее частыми осложнениями полостных гинекологических операций являются интраоперационные кровотечения и ранения органов брюшной полости и малого таза. При измененных в результате патологического процесса топографо-анатомических соотношениях органов брюшной полости имеется опасность травмы мочеточников, перекрещивающихся с маточными артериями в основании широкой связки; повреждения мочевого пузыря при его отсепаровке, особенно при локализации миоматозных узлов на передней поверхности матки в области перешейка; ранения кишки при разъединении спаек и сращений в условиях выраженного спаечного процесса; гематом параметриев при неадекватно выполненном гемостазе. В послеоперационном периоде могут развиться внутрибрюшные кровотечения при ослаблении или соскальзывании лигатур, недостаточно тщательном интраоперационном гемостазе, гнойном расплавлении стенки сосуда, нарушениях свертывающей системы крови; пузырно-влагалищные, мочеточнико-влагалищные свищи при травме указанных органов мочевой системы или попадании их в шов (особенно если он накладывался неабсорбируемым шовным материалом).
В ходе операций, выполняемых лапароскопически, кроме перечисленных выше осложнений, имеется опасность электротравмы с повреждением органов брюшной полости.
При влагалищных операциях существует опасность перфорации матки с повреждением органов брюшной полости и сосудов, ранения мочевого пузыря и стенки прямой кишки, а также развития в послеоперационном периоде гематомы стенки влагалища и/или промежности при неадекватно выполненном в процессе оперативного вмешательства гемостазе. Специфическими осложнениями оперативной гистероскопии являются газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения, термические повреждения органов брюшной полости и малого таза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Руководство к практическим занятиям по гинекологии; под ред. проф. Ю.В. Цвелёва и д.м.н. В.Г. Абашина; Санкт-Петербург, Фолиант, 2007г.
2. www.medkurs.ru