Узловой зоб-история болезни (стр. 2 из 4)

16.10.02.ОАМ

Цв.-с/жел.,прозр.

Удел.вес-1018 Заключение: умеренная слизь.

Реакция кислая

Белок –нет

Сахар-отр.

Эпит. пл.-един.

Z- 1-2-2

Слизь +

16.10.02. Печеночные тесты

Общ. Белок –85,6 г/л

Тимоловая – 2,53ед.

Таката-Ара – отр.

Биллирубин – общ.-12,88 мкмоль/л.

Прям.-0 мкмоль/л.

Непрям.-12,88 мкмоль/л.

Закл.:умеренно снижен общ.биллирубин, остальное в пределах нормы.

18.10.02. Печеночные тесты

Общ. Белок – 61,0 г/л

Тимоловая – 1,66 ед.

Биллирубин – общ.-16,2 мкмоль/л.

Прям.-0 мкмоль/л.

Непрям.-16,2 мкмоль/л.

Закл.: в пределах нормы

16.10.02.Трансаминазы

АСТ = 31,2

АЛТ = 19,2

Закл.: в норме.

16.10.02. Биохим. Показатели.

Остаточный азот-13,1

Мочевина –2,93 ммоль/г

Креатинин-54,0 мкмоль/л.

Заключение: в норме

18.10.02. Свертывающая система.

Вр. Рекальцификации – II 5’’

Фибриноген – 600 мг / %

Закл.: в норме.

18.10.02. Протромбиновый индекс. 79,0 % (в норме)

10.10.02. Гормоны щит. Железы

Т3 –2,19 нмоль/л

Т4- 124,3 нмоль/л

Закл.: в норме.

16.10.02 Минералы

К – 3,33 мл/г

Na – 135 мл/г

Ca – 2,88 мл/г

Закл.: в норме.

16.10.02 УЗИ щит. Железы.

В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.

Дифференциальный диагноз.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Узловой зоб справа.

Данный диагноз был выставле на основании:

1. Жалоб:При поступлении девочка жаловалась на слабость, удушье, чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.

2. Анамнеза: В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.

Наследственность отягощена:бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.

3.Объективного обследования:Отклонений в росте и массе тела не наблюдается.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0 х 2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Левая половина щитовидной железы не измененна. Имеется мелкий тремор пальцев рук.Экзофтальма нет. Ладожки влажные. Девочка плаксивая, раздрожительнная ,повышенная потливость с детства.

В позе Ромберга устойчива. Оволосение по женскому типу. Молочные железы развиты. Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.

4. Локальный статус.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0х2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Кожа не измененна. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлыне увеличенны.

5. Дифференциального диагноза эутироидного узлового зоба с гипертрофической формой, хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита Дее Кервена.

6. Данных лабораторных исследований:

16.10.02 УЗИ щит. Железы.

В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.

Лечение у данного больного.

I. Оперативное.

17.10.02. 10.00- 11.20

Под эндотрахеальным наркозом-удаление узлового зоба – Гемиструмэктомия- Гемитиреоидоэктомия.

II. Консервативное

1. Анальгин 50% - 1,5

2. Димедрол 1% - 1,5(при болях) в/м

3. Пенициллин по 1 мл. 3 раза в день в/м

Лечение вообще.

Консервативное лечения и/или динамическое наблюдение

Выбор консервативного метода лечения возможен только при наличии у больного узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего эутиреоидного зоба небольших размеров (до 3,0 см в диаметре)[3;8;25] (рис. 11):

Рис. 11. Алгоритм лечения небольших узловых образований

Показания для начала проведения консервативной терапии:

· размер узла от 1,0 до 3,0 см в диаметре при отсутствии у пациента факторов риска, клинических и цитологических признаков опухоли щитовидной железы.

Показания к продолжению консервативного лечения и/или наблюдения:

· отсутствие роста узла за период лечения (рост узла - это увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за последние 6 месяцев; УЗИ щитовидной железы должно проводится на одном ультразвуковом аппарате).

Основная цель консервативного лечения узлового зоба является:

- предотвращение дальнейшего роста узла;

- в ряде случаев - уменьшение его размеров.

Консервативное лечение узлового коллоидного зоба подразумевает назначение супрессивной терапии синтетическими препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин 100-200 мкг/сут.) и препаратов йодида калия (йодид 200 мкг/сут)) - в йоддефицитных регионах. Среди тиреоидных гормонов чаще всего назначается L-тироксин (L-тироксин-100, эутирокс-100).

Целью супрессивной терапии является подавление уровня TSH (непосредственного стимулятора роста тироцитов; агониста различных местных автономных факторов роста). Уровень TSH (для достижения желаемого консервативного лечения) должен находится ближе к нижней границе нормы (до 0,1-0,5 мМЕ/л)[3;8;23].

Начиная лечение L-тироксином (Эутироксом), необходимо учитывать:

- возраст пациента;

- наличие сердечно-сосудистой патологии;

- функциональную активность узлов щитовидной железы.

Назначение L-тироксина (Эутирокса) в дозах 12,2-25 мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе, используется в качестве начального этапа лечения. При удовлетворительной переносимости препарата, доза L-тироксина постепенно должна быть увеличена до 100 - 200 мкг/сут. Лечение должно продолжаться на протяжении 6-12 месяцев, при этом размеры узла оценивается пальпаторно и с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы. Пожилым пациентам препараты йода не рекомендуется назначать. Пациентам преклонного возраста, при отсутствии нарушения функции щитовидной железы и отсутствия признаков малегнизации, отсутствии симптомов компрессии - активное лечение не показано [7;9;25].

Лечение больных с солитарным (функционально неактивным) узлом щитовидной железы, включает пробное супрессивное лечение L-тироксином на протяжении 6-12 месяцев, с оценкой размеров узлового образования. Если на фоне лечения L-тироксином (Эутироксом) отмечается дальнейший рост узла, дальнейший прием препарата прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении. При стабилизации размеров узла или его регрессии на фоне лечения L-тироксина, прием препарата прекращается на 6 месяцев; повторяется лечение при повторном увеличении размеров узла через 6 месяцев (рис. 12) [2;7;15;32].

Рис. 12. Алгоритм ведения больных с одиночным узлом щитовидной железы (Singer P.A., 1996)

При лечении больных с многоузловым зобом необходимо помнить, что при данном заболевании узлы имеют различную анатомическую картину с участками геморрагий, кистозной дегенерации, фиброза и др. Супрессивная терапия L-тироксином проводится, если базальный уровень TSH в крови превышает 1,0 мМЕ/мл. Если на фоне консервативной терапии отмечается положительная динамика (уменьшение размеров зоба, прекращается его рост), лечение L-тироксином (Эутироксом) продолжают периодически (не менее 1 раза в 6 месяцев), при обязательном контроле уровня TSH в крови. При снижении уровня TSH менее 0,1 мЕД/мл на фоне лечения L-тироксином, прием препарата прекращают на 2 месяца. В дальнейшем контролируют уровень TSH, если он остается низким (менее 0,1 мЕД/мл) лечение L-тироксином противопоказано. Пациентам неоднократно выполняется тонкоигольная пункционная биопсия и сцентиграфическое исследование щитовидной железы, для решения вопроза о необходимости хирургического лечения [3;5;7;14;20;32].

Хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы.

Хирургическому лечению подлежат все опухоли щитовидной железы независимо от их величины и степени дифференцировки [2;9;15;36].

Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:

· рак щитовидной железы; подозрение на рак при узловом зобе;

· фолликулярная аденома щитовидной железы, из-за невозможности отдефференцировать данный вид аденомы от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).

Показания к оперативному лечению в плановом порядке:

· узловой коллоидный зоб, превышающий в диаметре 3,0 см;

· отрицательная динамика (рост узла) на фоне консервативной супрессивной терапии,

· крупные (более 3,0 см) кисты щитовидной железы с фиброзной капсулой, стабильно накапливающие жидкость,

· аденома щитовидной железы любого морфологического типа;

· многоузловой токсический зоб после проведения медикаментозной подготовки;

· загрудинный узловой зоб (в связи с невозможностью верифицировать нозологический диагноз).

Дневники.

21.10.02.ЧД=19 в’ЧСС=82 уд. в’АД=110/60 мм .рт. ст. Об-но:

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное, Спала хорошо. Настроение ровное. Кожа и слизистые обычной окраски. Особых жалоб не предъявляет.Pulmo: Дыхание везикулярное, хрипов нет.Cor: Тоны сердц аритмичные. Шумов нет. Язык влажный,обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются .Стул мягкой консистенции, темно-коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета без примеси крови, гноя.Рана чистая. Швы состоятельны. Туалет с йодом. Наложена полуспиртовая повязка. Лечение получает.Продолжить лечение. Отменить антибиотики.

23.10.02.ЧД=20 в’ЧСС=88 уд.в’АД=110/60 мм. рт. ст. Об- но:

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное, Ночь провела спокойно. Настроение хорошее. Кожа и слизистые чистые. Особых жалоб не предъявляет. Pulmo: Дыхание везикулярное, хрипов нет.Cor: Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления регулярные.Рана чистая. Швы состоятельны. Туалет с йодом. Наложена полуспиртовая повязка.Лечение продолжает. Готовится к выписке.

Эпикриз.