Передача территориальных фондов ОМС под опеку органов исполнительной власти в значительной степени повлияла на сдерживание реализации страховых принципов в системе обязательного медицинского страхования, нивелировала эффективность и качество исполнения фондами своих контрольных функций в ЛПУ, подчиненных им же[7].
Эффективные и доступные мероприятия территориального фонда ОМС не достигают конечной цели - улучшения медицинской помощи застрахованным.
Более того, органы управления здравоохранением практически подчинили себе все правовые рычаги управления медицинскими учреждениями - лицензирование и аккредитацию ЛПУ и предприятии обслуживания медтехники, аттестацию персонала, подготовку и переподготовку кадров. Управленцы от государства выступают застрельщиками мероприятий по экономическому анализу рынка ресурсов для ЛПУ, маркетингу, ценовому регулированию на основе конкурсных технологий закупок и т.п. Очевидно, нет мотивации, ибо все финансовые риски покрываются ОМС. (Медицинская газета 28.08.2002)
Явные нарушения страховых принципов в ОМС происходят при формировании тарифного соглашения на медицинские услуги. Страховщику нет надобности исследовать риски увеличения фактической стоимости услуг в зависимости от внешних факторов, таких как инфляция, повышение заработной платы медработникам, рост цен на тепло и энергию, медикаменты и материалы. Объектом внимания страховщика не становятся риски возникновения сопутствующего ущерба от некачественного лечения, повторных госпитализаций, врачебных ошибок.
Современная тарифная политика вступает в непримиримое противоречие со страховыми принципами в ОМС, потому что не только не позволяет фондам ОМС сформировать страховые резервы, но и ведет к устойчивой кредиторской задолженности перед ЛПУ.В ОМС не решены проблемы быстрой и точной добольничной диагностики с целью достоверного распознавания и признания тяжести страхового случая. Социальная роль добольничной диагностики и мониторинг здоровья населения очень важны в условиях научно-технического прогресса, постоянного ухудшения экологической ситуации, когда нагрузки, особенно на психическую сферу человека, загрязнение окружающей среды, шумы и вибрации, электромагнитные излучения и тому подобное начинают проявляться как дисфункции организма. В ОМС не развито управление рисками предрасположенности застрахованных к заболеваемости, не стимулируется сопротивляемость факторам, приводящим к заболеванию.[8]
Проблемы продолжают оставаться нерешенными. Во-первых, отсутствуют результаты по реструктуризации объемов медицинской помощи, финансируемых из бюджетов всех уровней и средств ОМС, во-вторых, отсутствует сбалансированность территориальных программ по объемам и финансовым средствам. В 2001 г. практически во всех субъектах Федерации территориальные программы утверждены с дефицитом финансовых средств.
Среди основных причин возникновения дефицита - неадекватные методы формирования доходной части территориальных программ. В частности, многие финансовые органы субъектов Федерации применяют старые методы планирования бюджета здравоохранения по смете расходов, основанные на показателях мощностей сети больниц и поликлиник. Между тем механизм сбалансированности программы предполагает необходимость использования подушевого норматива формирования финансовых ресурсов на ее обеспечение.
Таким образом, СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - по законодательству РФ юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с законодательством.
Страховые медицинские организации играют важную роль в системе социальной защиты, социального страхования, и в частности, медицинского страхования населения Российской Федерации.
Основной задачей страховой медицинской организации является предоставление медицинской помощи застрахованному лицу в объеме и на условиях, определенных федеральной программой обязательного медицинского страхования, в медицинских организациях, заключивших со страховщиком договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
1. Закон РФ N 1499-1 от 28.06.91 "О медицинском страховании граждан в РФ",
2. И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 1997.
3. Лучкевич В.С., И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.
4. Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
6. Тогунов И.А. Метод информационного контроля в системе ОМС территориального уровня // Ж. Здравоохранение Российской федерации. - 1998 - № 5. - С.23.
[1] ЗАКОН О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статья 6. Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования
[2]Лучкевич В.С., И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.
[3]Закон РФ N 1499-1 от 28.06.91 "О медицинском страховании граждан в РФ",
[4]Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
[5]Лучкевич В.С., И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.
[6]Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
[7] Тогунов И.А. Метод информационного контроля в системе ОМС территориального уровня // Ж. Здравоохранение Российской федерации. - 1998 - № 5. - С.23.
[8]Шейман И.М. «Реформа управления и финансирования здравоохранения». Москва, “Издатцентр”, 1998