Посев крови – (не менее 3 исследований, max – 6), для каждого анализа – отдельная венепункция Забор крови производить либо до назначения антибиотиков (если позволяет состояние пациента), либо после временной их отмены на сутки (лучше на 2-3), чтобы не было заведомо отрицательного результата. Если отменить антибиотики сложно, то сделать это хотя бы на 3-4 часа с забором крови 1 раз в час (3 гемокультуры). За 1 раз нужно брать не менее 5 мл крови, а лучше – 10-15 мл. При каждом заборе посев необходимо производить на 2 среды – для аэробов и анаэробов. Ложноотрицательный результат может быть связан с 1) предшествующей антибактериальной терапией, 2) интермиттирующей бактериемией (редко), тогда кровь нужно брать многократно в разное время суток, 3) микроорганизмом, который растет на особых средах либо длительно культивируется (7-20 суток), в то время как посевы мы обычно оцениваем через 4-5 суток.
Инструментальные методы:
ЭКГ – в диагностике ИЭ не имеет большого значения. В основном, помогает выявить аритмии, блокады, перегрузку различных отделов сердца.
рентгенография органов грудной клетки в диагностике ИЭ также не имеет большого значения. Позволяет выявить, в основном, признаки сердечной недостаточности, застойные явления в легких, но можем диагностировать ТЭЛА (правые отделы сердца), инфильтраты в легких (иногда они распадаются).
катетеризация сердца – утеряла свое значение, можно применять для оценки объема предстоящей операции.
ЭХО-КГ (трансторакальная) – во всех 3 режимах (М, Б, Доплер). Помогает обнаруживать вегетации – внутрисердечные образования, которые на ножке прикрепляются, как правило, к верхушке клапана, имеющие различные размеры, производящие самостоятельные вращательные движения (помимо совместных движений со створками). Наименьший размер вегетаций, который можно обнаружить этим методом – 2 мм. Еще лучше – чреспищеводная ЭХО-КГ. На ней также лучше видны протезы и правые отделы сердца. ЭХО-КГ позволяет увидеть параклапанную недостаточность (при протезах), внутрисердечные абсцессы. Непрямые признаки: очаговые утолщения и уплотнения створок клапанов, пролабирование клапанов, внутрисердечные тромбы. Мешает кальциноз клапанов. Отсутствие вегетаций не исключает ИЭ (особенно в первые 4-6 недель)! И наоборот – могут быть вегетации при абактериальном эндокардите Либмана-Сакса, а папиллярная фибробластома также напоминает вегетации.
ангиография.
Диагностические критерии DUKE UNIVERSITY:
I. Патоморфологические критерии:
А. Обнаружение микроорганизмов при бактериальном или гистологическом исследовании вегетаций, их фрагментов в материале, полученном при эмболэктомии, или содержимого внутрисердечного абсцесса. Л и б о
Б. Характерные патологоанатомические данные: наличие вегетаций или внутрисердечных абсцессов с гистологическими признаками активного эндокардита.
II. Клинические критерии:
А. 2 больших критерия л и б о
Б. 1 большой и 3 малых л и б о
В. 5 малых критериев
Большие критерии:
положительные результаты посева крови (с характерными микроорганизмами);
характерные ЭХО-КГ признаки ИЭ:
признаки вегетаций л и б о
признаки внутрисердечного абсцесса л и б о
появление потока регургитации крови через клапан (т.е. его недостаточность)
Малые критерии:
предрасположенность к ИЭ (ВПС, наличие чужеродного материала и др.);
лихорадка (> 38С);
характерное поражение сосудов: эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровотечения и т.д.;
иммунные феномены: ГН, обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови, ложноположительная RW (синтез антикардиолипиновых антител);
ЭХО-КГ признаки «вероятного» ИЭ;
данные микробиологического исследования: положительный результат посева крови с выделением возбудителя, способного вызвать ИЭ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С чем проводится:
симптом лихорадки неясного генеза;
сепсис, ОРЛ;
системные болезни соединительной ткани (например, СКВ);
системные васкулиты;
лимфогранулематоз;
миксома левого предсердия (необходима ЭХО-КГ);
различные инфекции и т.д.
ЛЕЧЕНИЕ
I. Медикаментозная терапия:
антибиотикотерапия;
противовоспалительная терапия;
симптоматическая терапия;
II. Хирургическое лечение.
Медикаментозная терапия:
основополагающее направление – антибактериальная терапия.
Основные принципы антибактериальной терапии:
применение антибиотиков с бактерицидным действием;
парентеральное введение (лучше всего в/в) препаратов с соблюдением рекомендуемых интервалов между инъекциями с целью поддержания оптимальной концентрации препарата в крови;
использование комбинаций препаратов, обладающих аддитивным эффектом;
достаточная длительность лечения (зависит от возбудителя, но не менее 4 недель);
назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителей.
Эмпирическая терапия:
Схема №1:
наиболее вероятный возбудитель – Streptococcus (например, после стоматологических манипуляций):
бензилпенициллин 16-18 млн. ЕД/сут в/в (или ампициллин 2 г в/в через 4 часа) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Схема №2:
если предполагаем, что возбудитель – Staphylococcus:
оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Схема резерва (№3):
ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Терапия ИЭ стрептококковой этиологии:
либо схема №1, либо №3, либо:
цефалоспорин III поколения (цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Применяемая схема должна дать клинический эффект в течении 3-5 суток, в противном случае препараты необходимо заменить.
Терапия ИЭ стафилококковой этиологии:
Эндокардит собственных клапанов
оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки);
ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов;
Эндокардит протезированных клапанов
оксациллина натриевая соль 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов + рифампицин 300 мг внутрь 3 раза в сутки.
Противовоспалительная терапия
В начальной стадии ИЭ ГКС не применяются, а позже, когда уже включаются иммунные механизмы (не инфекционные), например, при артрите, экссудативном васкулите, – по 1 мг/кг/сут. Назначение НПВС многие считают нецелесообразным.
Применение гепарина дискутабельно: в основном используют как антикомплементный препарат, а также при ГН.
Симптоматическая терапия: лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, диуретики и др.), антиаритмики.
Хирургическое лечение:
Показания:
Абсолютные:
выраженная сердечная недостаточность;
неконтролируемая инфекция (безуспешное лечение в течение 10-14 дней);
наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы;
Относительные:
рецидивирующие эмболии (из-за крупных вегетаций);
наличие гнойного перикардита (необходимо дренировать);
При эндокардите протезированных клапанов:
нарушение функции и/или фиксации протеза.
Профилактика:
все стоматологические манипуляции, способные вызвать травматизацию слизистой;
тонзиллэктомия и аденоидэктомия;
хирургические операции связанные с травматизацией слизистой пищеварительной трубки, мочеполового тракта;
вскрытие и дренирование любых инфицированных тканей;
роды в случае наличия инфекции.
Кому проводить:
больным с протезами клапанов;
больным с ревматическими и неревматическими поражениями сердца;
при ПМК с регургитацией;
при гипертрофический кардиомиопатии с обструкцией.
Рекомендуются:
амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до манипуляции и затем через 6 часов после нее;
ампициллин в/м или в/в в дозе 2 г за 30 мин до манипуляции и 1 г через 6 часов после нее;
клиндамицин 600 мг за 1 час до манипуляции;
азитромицин 500 мг за 1 час до манипуляции;
и др.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.