7. Спайки брюшной полости и кишечные свищи.
8. Абдоминальный криз — при спайках брюшной полости с ложной клинической картиной «острого живота».
9. Хроническая гипотония желудочно-кишечного тракта (синдром «большого живота»).
10. Спайки брюшной полости и послеоперационные грыжи живота.
После операции на органах брюшной полости у большей части больных остается спаечный процесс.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПАЕК
Мероприятия по предупреждению послеоперационных спаек условно разделяются на три группы: предохранительные меры во время операции, в том числе перитонизация дефектов брюшины; введение лекарственных препаратов и растворов в конце операции и в последующие дни с целью предупреждения послеоперационного спаечного процесса; своевременное восстановление перистальтики в послеоперационном периоде.
В настоящее время следует различать следующие методы лечения: консервативный, чисто оперативный и оперативное вмешательство в сочетании с противорецидивным лечением в ближайшем послеоперационном периоде.
На фоне спаечного процесса в брюшной полости возникает множество разнообразных симптомокомплексов: от умеренно выраженного болевого синдрома до возникновения тяжелых приступов спаечной непроходимости. Ориентация преимущественно на консервативное лечение приводит к увеличению летальности и числа тяжелых инвалидов с рецидивирующей непроходимостью кишечника.
До недавнего времени существовало правило: применять по мере возможности консервативную терапию, а к операции прибегать только по жизненным показаниям. Накопленный практический опыт свидетельствует, что консервативное лечение обычно носит симптоматический характер, вызывает временное улучшение, но не приводит к рассасыванию имеющихся сращений. При умеренно выраженных болевых синдромах оно бывает адекватным, но его нельзя противопоставлять оперативному лечению.
Обнадеживающие результаты экспериментов по использованию пролонгированных ферментов и клинический опыт последних лет показывают, что оперативный метод в сочетании с противорецидивным лечением начинает занимать важное место в лечении больных со сращениями брюшной полости.
Наиболее часто послеоперационные спайки возникают именно в зоне послеоперационного рубца. Важен также подбор шовного материала. Наиболее выраженную воспалительную реакцию тканей вызывают оставляемые в брюшной полости кетгутовые лигатуры. Это связано, во-первых, с тем, что кетгут пропитан йодом и йодидом калия, во-вторых, он может давать аллергическую воспалительную реакцию и приводить к возникновению инфильтратов и спаек. Наиболее инертны и приемлемы современные шовные материалы из полимеров.
Консервативное лечение показано при наличии умеренно выраженного болевого синдрома, сочетаний болей с дисфункцией одного из органов брюшной полости при сращениях брюшной полости, сочетающихся с хроническим рубцующимся мезоилеитом или мезосигмоидитом, при редких кишечных коликах и редко повторяющихся приступах спаечной непроходимости. Кроме того, комплекс консервативного лечения следует проводить при абдоминальных кризах на фоне спаек, приступах спаечно-динамической непроходимости и при возникшей хронической гипертонии кишечного тракта.
Необходимо подчеркнуть, что у некоторых больных затруднительно сразу выбрать метод лечения. Это касается прежде всего больных с выраженным болевым синдромом и редко повторяющимися приступами рецидивирующей спаечной непроходимости кишечника. В таких случаях вначале целесообразно провести консервативное лечение.
Из терапевтических методов лечения наиболее часто использовали различного рода тепловые процедуры: грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации, лепешки из глины. Применяли также различные методы электролечения: электрофорез новокаина, папаверина, иодида калия, ихтиола, а также диатермию, коротковолновую терапию, рентгенотерапию. Чаще других применяли электрофорез йодида калия и лидазы.
В последующие годы для лечения больных со спайками стали применять УЗ-терапию и воздействие ультразвука с лечебной грязью.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
После выписки из стационара об окончательном результате проведенного лечения можно судить через несколько лет. В связи с этим больные со спаечной болезнью подлежат диспансерному наблюдению участкового терапевта и хирурга поликлиники. После окончания лечения и выписки на работу ряд больных нуждается во временном переводе на облегченный труд сроком на 3—6 мес. Повторные осмотры в течение первого года проводят через 2—3 мес. Выясняют субъективное состояние, физикально исключают возможное появление инфильтратов, конгломератов кишечных петель, выясняют функцию желудочно-кишечного тракта. В первые 2—3 мес. После выписки больной должен соблюдать диету с исключением из рациона винограда, кукурузы и другой грубой и острой пищи. В дальнейшем диету постепенно расширяют, индивидуально подбирают приемлемые блюда и продукты. Основной принцип режима питания — не употреблять одномоментно большой массы пищевых продуктов. Дневной рацион блюд распределяют на 4—5-разовый прием.
Если спаечный процесс брюшной полости имел системный характер и занимал всю или значительную часть брюшной полости или же имелись очаги хронического воспалительного процесса, необходимо проводить повторные реабилитационные курсы лечения, заключающиеся в проведении электрофореза трипсина в сочетании с биостимуляторами. Такие курсы лечения проводят в профилактории, поликлинике через 1-2 мес. после выписки, а если возникает необходимость — повторяют еще раз через 6 мес. Нормализация показателей крови, концентрации фибриногена и сиаловых кислот свидетельствует о затухании хронического перитонита.
Наличие сопутствующих заболеваний требует проведения соответствующего комплексного лечения с привлечением специалистов. Важное место в реабилитации больных должно занять санаторно-курортное лечение. Его необходимо проводить в первую очередь больным с сопутствующими заболеваниями. Курортное лечение желательно проводить в ранние сроки преимущественно в санаториях гастроэнтерологического профиля (Ессентуки, Железноводск, Трускавец и др.). Лечение сопутствующих заболеваний нередко приводит к окончательному выздоровлению.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
В комплексе реабилитационных мероприятий очень важное место занимает лечебная гимнастика и своевременная активизация физической подвижности выписанных больных. Гимнастические упражнения проводят с целью укрепления брюшного пресса, поднятия тонуса мускулатуры полых внутрибрюшных органов и улучшения в них микроциркуляции. Для этого подбирают упражнения, сопровождающиеся сокращениями мышц живота и значительными перепадами внутрибрюшного давления — упражнения лежа, волевые сокращения мышц брюшного пресса с глубоким брюшно-диафрагмальным дыханием. К комплексу гимнастических упражнений добавляют массаж брюшной стенки. Рационально сочетание гимнастических упражнений с одновременным самомассажем брюшной стенки.
Спаечный процесс брюшной полости может отягощать течение болезней резецированного желудка. Реабилитация этих больных бывает особенно сложной. Комплексную терапию им следует проводить в стационаре гастроэнтерологического профиля, а затем в санатории. Им индивидуально подбирают диету, медикаментозную терапию. Этих больных часто приходится переводить на инвалидность.
Отдельную группу составляют лица, у которых заболевание возникло на фоне патологии центральной нервной системы (шизофрения, эпилепсия, сегментарное выпадение иннервации в связи с патологией спинного мозга). В реабилитации этих больных активное участие должен принимать невропатолог. Восстановление проведения импульсов по проводящим путям спинного мозга и регулирующей функции вегетативной нервной системы может способствовать восстановлению активной функции внутрибрюшных органов. Многократные операции, привыкание к наркотическим средствам, нарушают функцию как вегетативной нервной системы, так и желудочно-кишечных гормонов. Только длительная консервативная терапия в сочетании с диетой постепенно восстанавливает функцию кишечного тракта.
Комплекс упражнений лечебной гимнастики для больных со спаечной болезнью в период реабилитации.
1. Лежа на спине, руки на животе, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание: во время вдоха предельно выпячивать переднюю брюшную стенку, во время выдоха — втягивать, придавливая сверху кистями.
2. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сгибать ноги в тазобедренных суставах. На вдохе — разгибать до исходного положения.
3. Лежа на спине. На выдохе подтянуть ноги к животу, обнять их руками. На вдохе — разогнуть в исходное положение.
4. Лежа на спине. На выдохе согнуть обе ноги и без помощи рук подтянуть их к груди. На вдохе — вернуться в исходное положение.
5. Лежа на спине завести руки под голову, согнуть ноги в коленях. На выдохе пытаться сесть, на вдохе — вернуться в исходное положение.
6. Лежа на спине согнуть ноги в коленях, руки вдоль туловища. На выдохе приподнимать таз, втягивать живот. На вдохе — вернуться в исходное положение.
7. Лежа на спине, руки под голову, ноги прямые. На выдохе пытаться сесть. На вдохе — вернуться в исходное положение.
8. Лежа на спине, руки разведены в стороны, ноги подтянуты и согнуты в коленях. На выдохе дважды наклонять согнутые ноги влево. На вдохе — вернуться в исходное положение. То же в правую сторону.
9. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сесть. На вдохе вернуться в исходное положение.
10. Сидя на стуле. На вдохе развести руки в стороны. На выдохе обхватить руками колено и подтянуть его к животу.
11. Сидя на стуле, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание. На вдохе выпячивать брюшную стенку. На выдохе — глубоко втягивать ее, производя массирующее движение кистями рук справа налево.
12. Стоя, руки вперед. Поочередно сгибать ноги в тазобедренных суставах, не сгибая в коленных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. Л., Медицина, 1968. - 168 с.
2. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М., Медицина,1989. - 192 с.
3. Торопов Ю.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения острой спаечной непроходимости // Хирургия, 1978, №3.- с. 55-59
4. Хамдаков Х.Х., Сабиров Б.У. Лечение спаечной непроходимости // Хирургия, 1981,№8.- с. 27-29
5. Чухриенко Д.П. Спаечная болезнь. К., Здоровье, 1972. - 215 с.