3. Поражение печени: наблюдаются инфаркты, иногда с выраженными болями и преходящей желтухой, кроме того описан гепатит токсического, либо иммунного, либо смешанного генеза. Печень увеличена пальпаторно, плотноватая, болезненная. Повышаются прямая и непрямая фракции билирубина, трансаминазы, ЩФ, снижается протромбин.
4. Поражение селезенки: является одним из важнейших симптомов ИЭ. Селезенка выходит на 2 – 3 см из под края реберной дуги, первоначально довольно мягкая, болезненная при пальпации. При длительном неблагоприятном течении заболевания она увеличивается и плотнеет. При инфаркте селезенки наблюдается резкая боль, периспленит. Может развиться левосторонний содружественный плеврит, фибринозный, либо с небольшим количеством экссудата.
5. Поражение почек: наиболее часто эмболия ветвей почечной артерии с развитием инфаркта почек. Развитие очагового (реже диффузного гломерулонефрита), тубулоинтерстициальный нефрит.
Описывая клиническую картину ИЭ, следует также упомянуть, что острый, а иногда подострый ИЭ может дебютировать острыми синдромами, требующими реанимационных мероприятий – ДВС – синдромом и острым бактериальным шоком. Бактериальный шок чаще вызывается грам »-« микроорганизмами и проявляется рвотой, поносом, выраженной интоксикацией, потерей сознания, резким падением АД, иногда оно не определяется.
Диагностика ИЭ
Для диагностики ИЭ у детей и подростков применяют модифицированные критерии, разработанные научно – исследовательской группой Duke Endokarditis Service из Даремского университета (США, 2000).
Диагностические критерии инфекционного эндокардита включают в себя следующие.
Лабораторные критерии:
А. Морфологические критерии:
- вегетации или внутрисердечные абсцессы, подтвержденные гистологически картиной активного эндокардита.
Б. Микробиологические признаки:
- позитивный посев крови
- позитивный посев внутрисердечного абсцесса
- данные гистологического исследования вегетаций
- данные гистологического исследования эмболов.
В. Клинические критерии:
1. большие критерии:
- положительная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK - группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimyce – temcomitans, Cordiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae), Staphylocjccus aureus;
Внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага; согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум два положительных результата в пробах крови, взятых с интервалах не менее 12 часов, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1час), или однократный высев C. Burnetii, или титр IgG – антитела больше 1 : 800;
- признаки (эхокардиографические) поражения эндокарда:
Свежие вегетации , абсцесс, частичный отрыв пришивного кольца протеза клапана, впервые возникшая клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитываются);
2. малые критерии:
- наличие предрасположенности: определенные фоновые заболевания сердца или частые внутривенные инъекции лекарств;
- лихорадка выше 38;
- сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке коньюнктивы, пятна Джейнуэя,
- иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;
- микробиологические данные: позитивная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию;
- серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ.
Определенный ИЭ: наличие одного или двух морфологических, критериев, или двух больших критериев, или одного большого и трех малых критериев, или пяти малых критериев.
Возможный ИЭ: наличие одного большого и одного малого критериев, или трех малых критериев.
Отвергнутый ИЭ:
- наличие доказанного альтернативного диагноза;
- регресс – симптомов болезни при антибиотикотерапии длительностью до 4 дней;
- отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии длительностью до 4 дней;
- недостаточное количество критериев для возможного ИЭ.
Лабораторные феномены при ИЭ включают:
- анемию;
- сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или повышенном количестве лейкоцитов;
- тромбоцитопения;
- резкое повышение СОЭ;
- гипопротеинемию;
- гипергаммаглобулинемию;
- появление СРБ и РФ;
- высокий уровень ЦИК;
- антинуклеарный фактор в низком титре;
- гематурию;
- протеинурию.
У детей и подростков высокий уровень ЦИК, РФ и гипергаммаглобулинемия встречаются реже, чем у взрослых.
Бактериологическое исследование крови
Чрезвычайно важным является исследование крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам. Обязательным условием является выделение одного и того же типичного для ИЭ микроорганизма из нескольких (как минимум двух) раздельно взятых проб крови. При получении единичной позитивной гемокультуры, особенно эпидермального стафилококка, высока вероятность случайного загрязнения исследуемого материала.
В 13 – 30% случаев при исследовании гемокультур возбудитель ИЭ идентифицировать не удается. Основными причинами этого могут быть:
- предшествующая антибиотикотерапия;
- несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки;
- недостаточно качественная техника микробиологического исследования;
- ИЭ, вызванный грибами или иными редко встречающимися возбудителями (Coxiella burnetii, Chlamydia spp., Mycoplasma spp.), требующими особых условий культивирования или серологического подтверждения.
Эхокардиография
ЭхоКГ должна проводиться при подозрении на ИЭ.
Двухмерная ЭхоКГ с использованием допплерографии позволяет визуализировать вегетации, их подвижность, плотность, размеры, сопутствующую клапанную патологию, оценить характер и выраженность клапанной регургитации.
Разрешающая диагностическая способность ЭхоКГ составляет:
- 80% при трансторакальном исследовании (вегетации больше 2 мм в диаметре, но результаты могут быть неадекватны из-за большой массы тела, хронических обструктивных заболеваниях легких, деформации грудной клетки);
- 90 – 94% при трансэзофагеальном ЭхоКГ (данный метод используют при отсутствие эффекта от лечения антибиотиков и при развитие осложнений). При использовании двух проекций увеличивается выявление растущих вегетаций и их подвижности.
При развернутой клинической картине и соответствующих данных лабораторных исследований отсутствие достоверных эхокардиографических признаков ИЭ (особенно у больных с приобретенными пороками сердца и клапанными протезами) не является поводом для исключения ИЭ. В подобных ситуациях целесообразно повторное исследование через 7 – 10 дней.
Итак, роль эхокардиографического исследования при выявлении сводится к следующему:
- выявление вегетаций;
- характеристика клапанной деструкции;
- идентификация прогностических данных, влияющих на необходимость и время хирургического вмешательства.
Дополнительные методы:
- посев тканей клапанов или эмболизированных сосудов;
- световая и электронная микроскопия с флюоресцентными антителами методами;
- молекулярная диагностика специализированных фрагментов ДНК и РНК;
- ПЦР (Tropherema whipelli, Bartonella sp.).
Дифференциальный диагноз
Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ИЭ
| Заболевание | Характеристика заболевания |
| ОРЛ | В отличие от первичного ИЭ при ОРЛ: Прослеживается хронологическая связь с инфекцией глотки, вызванной стрептококком группы А (подтверждается микробиологическим и серологическим исследованиями); Полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер; Отмечается преимущественное поражение митральног клапана сердца с более медленным формированием порока; Высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии. |
| Повторная ОРЛ на фоне ревматического порока сердца | В отличие от ОРЛ для ИЭ на фоне ревматического порока сердца характерно: Наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (главным образом стоматологических); Ознобы даже при субфебрильной температуре тела; Быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитацией и развитием застойной недостаточности кровообращения; Появление петехий на коже и слизистых; Увеличение селезенки; Высокие лабораторные параметры воспалительной активности; Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии. |
| СКВ | Отличительными характеристиками СКВ у детей и подростков является: Женский пол; Наличие выпадения волос, эритемы на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язв в полости рта или носа; Поражение почек, нервной системы; Значительно более частое, чем при ИЭ развитие перикардита; Значительно более позднее развитие поражения клапана (эндокардита Либмана – Сакса), которое сочетается с другими признаками высокой активности СКВ; |
| Системный вариант ювенильного идиопатического артрита (болезнь Стилла) | Несмотря на некоторые общие черты болезни Стилла и ИЭ: Начало с пятнисто – папулезных кожных высыпаний на груди, животе, руках и ногах в сочетании с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией, выраженность которых коррелирует с воспалительной активностью процесса; Для болезни Стилла в отличие от ИЭ: Частое развитие перикардита и экссудативного плеврита; Развитие суставного синдрома с выраженным синовиитом и вовлечением в процесс шейного отдела позвоночника. |
| АФС | Несмотря на возможность развития при АФС сходной с ИЭ клинической картины, включающей: Артериальные и\или венозные тромбозы различной локализации, тромбоцитопению, разнообразные неврологические, кардиологические, кожные, почечные и гематологические нарушения; Быстрое развитие тяжелого поражения клапанов, обусловленного тромботическими вегетациями, не отличающимися от ИЭ. Отличительными особенностями АФС служат: Повторные отрицательные результаты посевов крови; Наличие симптомов того заболевания, на фоне которого развился АФС. В педиатрической практике встречается чаще вторичный АФС (связанный с аутоиммунными и иммунокомплексными заболеваниями, обычно СКВ). |
| Болезнь Кавасаки | Обычно у лиц монголоидной расы требуется разграничивать ИЭ с болезнью Кавасаки, протекающей иногда с вальвулитом и формированием клапанной недостаточности. Тем не менее для исключения ИЭ достаточно выявления диагностических критериев болезни Кавасаки. Диагностические критерии болезни Кавасаки: Резистентная к антибиотикам лихорадка более 5 дней; Двусторонний коньюнктивит; Типичные изменения губ и полости рта ( гиперемия, отечность, сухость губ, малиновый язык, диффузное поражение слизисто полости рта и глотки); Полиморфная сыпь, преимущественно на туловище; Изменений кистей и стоп (эритема ладоней и подошв; в острой стадии отечность кистей и стоп; шелушение кожи пальцев кистей и стоп в период реконвалесценции). Эти симптомы могут быть включены в диагностические критерии болезни Кавасаки в том случае, если не объясняется наличием другого заболевания. Диагноз болезни Кавасаки правомочен при выявлении у больного 5 из 6 вышеуказанных критериев или сочетание 4 критериев с аневризмами коронарных артерий (по данным ЭхоКГ или коронароангиографии). |
| Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха) | Несмотря на то что начальные проявления болезни Шенлейн – Геноха могут напоминать симптомы ИЭ: Поражение кожи по типу геморрагической пурпуры; Суставной, абдоминальный и почечный синдромы. В отличие от ИЭ при этом заболевании отсутствуют изменения клапанов и позитивная гемокультура. |
| Лихорадка неясного генеза | Любая лихорадка неясног генеза у детей и подростков требует обязательного исключения ИЭ. |
Лечение