Общие принципы антимикробной терапии ИЭ у детей и подростков включают:
1. необходимость начала лечения сразу же после получения гемокультуры и определения чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препаратам;
2. применение бактерицидных антибиотиков в высоких дозах;
3. длительность эффективной антибактериальной терапии не должна составлять не менее 4 – 6 недель;
4. при тяжелом течении ИЭ начинают не позднее чем через 2 часа с момента постановки диагноза. Антимикробную терапию выбирают эмпирически в зависимости от типа клапанов (естественные, протезированные) и клинической картины.
Показания к хирургическому лечению ИЭ включают:
1. нарастающую сердечную недостаточность;
2. неконтролируемый антибиотиками инфекционный процесс;
3. повторные эпизоды тромбоэмболии;
4. абсцессы миокарда;
5. эндокардит протезированных клапанов;
6. некандидозный грибковый эндокардит;
7. перивальвулярный абсцесс, обструкцию сердечных клапанов;
8. аневризму синуса Вальсальвы.
Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.
Этиотропная терапия
Режимы терапии первичного ИЭ, вызванного Viridans Group Streptjcjcci, Syreptococcus bovis или Enterococci.
| Возбудитель | Антимикробный агент | Дозировка | Кратность введения | Продолжительность терапии |
| Пенициллин – чувствительный Streptococci | Пенициллин G | 2000000 ЕД в\венно | Каждые 4 – 6часов | 4 недели |
| или | ||||
| Цефтриаксон + | 100 мг в\венно | Каждые 24 часа | 4 недели | |
| Пенициллин G | 200000 ЕД в\венно | Каждые 4 – 6 часов | 2 недели | |
| или | ||||
| Цефтриаксон + | 100 мг в\венно | Каждые 24 часа | 2 недели | |
| Гентамицин | 3 мг в\м или в\венно | Каждые 8 часов | 2 недели | |
| Streptococci,частично резистентные к пенициллину | Пенициллин G или Цефтриаксон + Гентамицин | 300000ЕД в\венно 100мг в\венно 3мг в\м или в\венно | Каждые 4 – 6 часов Каждые 24 часа Каждые 8 часов | 4 недели 4 недели 2 недели |
| Enterococci естественной вариант Streptococci с высокой резистентностью к пенициллину | Пенициллин G + Гентамицин | 300000ЕД в\венно 3мг в\м или в\в | Каждые 4 – 6 часов Каждые 8 часов | 4 – 6 недель 4 – 6 недель |
Режимы терапии первичного ИЭ, вызванного штаммами Viridans Group Streptococcus, Streptococcus bovis или Enterococci, резистентными к бета – лактамным антибиотикам и при непереносимости последних.
| Возбудитель | Антимикробный агент | Дозировка на кг в сутки | Кратность введения | Продолжительность недели |
| ИЭ неизмененного клапана, Streptococci | Ванкомицин | 40 мг в\венно | Каждые 6 – 12 часов | 4 - 6 |
| Enterococci, Streptococci viridans | Ванкомицин + Гентамицин | 40 мг в\венно 3 мг в\венно или в\м | Каждые 6 – 12 часов Каждые 8 часов | 6 |
| ИЭ на искусственных клапанах, Streptococci | Ванкомицин + Гентамицин | 40 мг в\в 3 мг в\в или в\м | Каждые 6 – 12 часов Каждые 8 часов | 6 2 |
| Enterococci или Streptococci viridans | Ванкомицин + Гентамицин | 40 мг в\в 3 мг в\в или в\м | Каждые 6 – 12 часов Каждые 8 часов | 6 6 |
Режимы терапии ИЭ, вызванного Staphylococci
| Возбудитель | Антимикробный агент | Дозировка на кг в сутки | Кратность введения | Продолжительность недели |
| ИЭ неимененного клапана, метициллин – чувствительный Staphylococcus | Оксациллин в режиме монотерапии или в комбинации с пенициллином | 200 мг в\в 3 мг в\в или в\м | Каждые 4 – 6 часов Каждые 8 часов | 6 3 – 5 дней |
| Непереносимость бета - лактамов | Цефазолин в режиме монотерапи или с гентамицином | 100 мг в\в 3 мг в\в или в\м | Каждые 6 – 8 часов Каждые 8 часов | 6 6 |
| Метициллин - резистентные Streptococci | Ванкомицин | 40 мг в\в | Каждые 6 – 12 часов | Больше 6 |
| ИЭ на искусственных клапанах метициллин - чувствительным Streptococci | Оксациллин или + Цефазолин + Рифампицин + Гентамицин | 200 мг в\в 100 мг в\в 20 мг в\в 3 мг в\в или в\м | Каждые 4 – 6 часов Каждые 8 часов | 6 2 Больше 6 |
| Метициллин - резистентные штаммы стафилококков | Ванкомицин +рифампицин гентамицин | 40 мг в\в 20 мг 3 мг в\в или в\м | Каждые 6 – 12 часов Каждые 8 часов | 6 6 2 |
ИЭ, вызванный микроорганизмами группы НАСЕК (Hatmophilus spp., Actinobacillus actinimycet., Cardiobacterium hom., Eicenella spp., Kingella kingae):
Цефатоксим в\в или в\м
100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 6 – 8 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 – 6 недель или
Цефтриаксон в\в или в\м
100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 2 г (детям старше 12 лет) 1 р\сут, 4 – 6 недель.
ИЭ, вызванный Pseudomonas spp.:
Имипенем в\в 100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 2 – 4 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 6 недель ил
Цефтазидим в\в 100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 6 – 8 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 6 недель
Торбамицин в\в или в\м 3 – 5 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 5 – 8 мг\кг\сут (детям старше 12 лет) в 2 введения, 6 недель.
ИЭ, вызванный микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae:
Имипенем в\в 100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 2 – 4 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 – 6 недель или
Цефотаксим в\в или в\м 100 мг\г сут (детям младше 12 лет); 6 – 8 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 – 6 недель
Гентамицин в\в или в\м 3 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 160 – 240 мг\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 – 6 недель.
ИЭ, вызванный грибами:
Амотерицин В в\в 0,5 мг\кг (детям младше 12 лет); 1 мг\кг (детям старше 12 лет) 1 р\сут, 6 – 8 недель перед протезированием клапанова
Флуцитозин внутрь 100 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 150 мг\кг\сут (детям старше 12 лет) в 4 приема, 6 – 8 недель перед протезированием клапана
Флуконазол внутрь 6 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 200 – 400 мг\сут (детям старше 12 лет) в 1 прием, не менее 6 месяцев после протезирования клапана.
Эмпирическая терапия
Эмпирическая терапия – уровень доказательности Д.
1. При остром ИЭ наиболее вероятный этиологический фактор – метициллин – чувствительный S. Aureus:
Оксациллин в\в 200 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 8 – 12 г\сут (детям старше 12 лет) в 4 – 6 введений, 6 недель
Гентамицин в\в или в\м 3 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 160 – 24- мг\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 3 – 5суток.
2. При подостром ИЭ наиболее вероятный этиологический фактор – Streptococcus spp.:
Ампициллин в\в 300 мг\кг\сут (детям младше 12 лет); 12 г\сут (детям старше 12 лет) в 4 – 6 введений, 4 – 6 недель
Гентамицин в\в или в\м 3 мг\кш\сут (детям до 12 лет); 160 – 240 г\сут (детям старше 12 лет) в 3 введения, 4 недели.