3. При ИЭ протезированных клапанов наиболее вероятный этиологический фактор – метициллинрезистентный S. Aureus:
ванкомицн в\в капельно (медленно, вводить в течение 1 – 2 часов) 40 мг\кг\сут (но не более 2 г\сут) (детям до 12 лет); 1 – 2 г\сут (детям старше 12 лет) в 2 – 4 введения, 6 недель
Рифампицин внутрь 20 мг\кг\сут (детям до 12 лет); 300 мг\сут (старше 12 лет) в 2 приема, 6 недель
Гентамицин в\в или в\м 3 мг\кг\сут (до 12 лет); 160 – 240 мг\сут (от 12 лет) в 3введения, 2 недели.
Другие виды терапии при ИЭ
1. Глюкокортикостероиды могут быть использованы при гломерулонефрите с нефротическим синдромом, полисерозитах и цитопениях (тромбоцитопения и анемия) иммунного генеза, при высоком уровне ЦИК и криоглобулинемии. Абсолютные показания – анафилаксия на лекарства, инфекционно – токсический шок.
2. Иммунотерапия. С целью иммунокоррекции у пациентов с ИЭ, протекающим с высокой степенью активности, оправдано введение внутривенных иммуноглобулинов, в частности пентаглобина 3 – 5 мг\кг\сут 3 – 5 введений. Этот иммуноглобулин содержит Ig G, A, M к широкому спектру бактериальных антигенов. Кроме того, выявлено, что именно за счет присутствия иммуноглобулинов А препарат обладает эффектом агглютинации суперантигенов стрептококка.
Хирургическое лечение ИЭ
Неотложные показания хирургического лечения:
- остро развившаяся аортальная недостаточность;
- двух-, трехклапанное поражение (массивное разрушение внутрисердечных структур).
Общие показания:
- наличие гемодинамически значимого порока и прогрессирующая сердечная недостаточность;
- некупируемый сепсис, грибковая этиология ИЭ;
- ИЭ протезированного клапана;
- тромбоэмболические осложнения и риск повторных ТЭО.
Операция при активном ИЭ, во – первых, позволяет устранить очаг инфекции на клапане и провести санацию внутрисердечных структур, во – вторых, провести коррекцию возникших гемодинамических нарушений.
Как правило, больным имплантируют различные протезы, в настоящее время среди кардиохирургов наиболее популярны криосохраненные аллографты, ксенографты.
Общие принципы профилактики у пациентов с различным риском
Возможность подавления бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях, что особенно важно для пациентов, имеющих риск развития ИЭ. При этом для эффективности профилактики необходимо обеспечить достаточную концентрацию антибиотиков в крови не только в период бактериемии, но и в течение нескольких часов после нее с целью уничтожения микроорганизмов, способных инфицировать пораженный участок миокарда.
Группы риска ИЭ:
1. Высокий риск:
- искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантанты)
- ИЭ в анамнезе
- сложные ВПС «синего типа» (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов и др.)
- хирургические системно – легочные шунты.
2. Умеренный риск:
- неоперированные ВПС
- приобретенные пороки сердца
- гиепртрофическая кардиомиопатия
- ПМК с митральной регургитацией и\или утолщение створок
3.Низкий риск (не выше, чем в популяции):
- изолированный вторичный ДМПП
- оперированные ВПС
- аортокоронарное шунтирование в анамнезе
- проляпс митрального клапана без регургитации
- функциональные или «невинные» сердечные шумы
- болезнь Кавасаки в анамнезе без дисфункции клапанов
- ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца.
Оценка эффективности лечения
Если у больного наблюдается клинический эффект (снижение температуры, исчезновение ознобов, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия), проводимую терапию продолжают до завершения полного курса (4, 6, 8 недель). Об эффективности терапии свидетельствуют и динамические ЭхоКГ – данные, позволяющие выявить уплотнение вегетаций, а также отсутствие вовлечения в процесс других отделов эндокарда. При отсутствии положительной динамики в течение 5 – 7дней от начала лечения целесообразна коррекция схемы антимикробной терапии. Неэффективность лекарственной терапии или наличие осложнений указывают на необходимость хирургического лечения.
Ошибки и необоснованные назначения
К ним относят:
1. преждевременное назначение антибиотиков до взятия крови для исследования на гемокультуру
2. неадекватные методики микробиологического исследования образцов крови на гемокультуру
3.неправильный выбор антибиотика (или комбинации антибиотиков), дозы ЛС и длительности лечения
4. назначение иммуномодуляторов
5.применение гепарина при тромбогеморрагическом синдроме (низкая эффективность, возможность тромбоэмболических осложнений)
6.неоправданная задержка хирургического лечения.
Прогноз
Исходы ИЭ определяются видом его возбудителя, фоновой сердечной патологией, характером течения процесса, наличием осложнений, своевременностью и адекватностью лечения. При оценке эффективности терапии ИЭ ориентируются на клинические (излечение, неэффективность, неопределенная эффективность) и микробиологические (эрадикация, персистирование, рецидив) показатели. Даже при своевременной диагностике и современной антибактериальной терапии вероятность формирования клапанной недостаточности при ПИЭ достигает 80%, при ВИЭ 40 – 60%. Кроме того, несмотря на достижения современной клинической медицины, летальность среди детей и подростков остается высокой (20%). Основными причинами смерти при ИЭ являются мозговые тромбоэмболические осложнения – разрывы микотических аневризм дистальных отделов средней мозговой артерии, приводящей к развитию массивных, несовместимых с жизнью, субарахноидальных и\или субдуральных кровоизлияний.
Список литературы
1. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. Инфекционный эндокардит. – М., 1997
2. Веселова Е. А. клиническая картина и функциональные нарушения эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей. Автореф.дис. ..канд. мед. Наук. Новосибирск 2004.
3. Барт Б. Я., Пашкова Т. Л. Первичный подострый инфекционный эндокардит. Сов. Медицина, 1986. № 9. с. 51 – 55.
4. Буткевич О. М. Инфекционный эндокардит (клиника, диагностика, лечение). Врач.1996. №6. с. 2 – 7.
5. Барт Б. Я. Диагностика первичного подострого инфекционного эндокардита на догоспитальном этапе. Терапевт. Архив. 1992. №9. с. 116 – 118.
6. Козлова В. М. Исходы инфекчионного эндокардита. Клин. Медицина. 1986. №11. с. 105 – 109.
7. Рациональная фармакотерапия у детей. М. 2007.
8. Самсыгина Г. А., Щербакова М. Ю. Кардиология и ревматология детского возраста. М. 2004.
9. Тюрин В. П., Одинак М. М., Климов И. А., Коваленко П. А., Елашевич В. Л. Неврологические осложнения инфекционного эндокардита. Клин. Медицина. 2002. №2. с. 27 – 31
10. Соболева М. К., Белов Б. С. Инфекционный эндокардит у детей. РМЖ. 2006. том 14. № 8. с. 630 – 636.
11. Рыбакова М. К. Редкие осложнения инфекционного эндокардита. УЗИ и функц. Диагн. 2004. №3. с. 128 – 130.
12. Белобородов В. Б. ИЭ: диагностика и лечение. РМЖ. 2000. том 8 №13 – 14. с. 542 – 544.
13. Соболева М. К., Соболева Е. Г., Скоблякова М. Е. Первичный инфекционный эндокардит у детей и подростков. Педиатрия. 2006. №2.