Етіологія топічна діагностика та лікування інфекцій сечової системи (стр. 3 из 9)

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та сформульованих завдань нами проведено дослідження, які включали ретроспективний аналіз даних та проспективні дослідження, що охоплювали період з 2000 по 2007 роки. В роботі використано класифікацію хвороб сечової системи для нефрологічної практики, яка прийнята та затверджена ІІ національним з’їздом нефрологів України (м. Харків, 23-24 вересня 2005 р.).

На першому етапі роботи, для визначення якості діагностики та лікування хворих на ІСС, нами проаналізовано медичну документацію 1500 хворих, які перебували на амбулаторному та стаціонарному лікуванні у ДУ «Інститут нефрології АМН України» та міському науково-практичному центрі нефрології і діалізу м. Києва протягом 2000-2003 років.

Серед хворих було 269 (18,0%) чоловіків та 1231 (82,0%) жінок. Середній вік хворих становив 41,7±1,75 років.

За клінічними діагнозами (за даними амбулаторних карток та історій хвороб) пацієнти розподілялись наступним чином: гострий ускладнений пієлонефрит (ГУПН) – 38 (2,5%), хронічний неускладнений пієлонефрит (ХНПН) – 556 (37,0%) хворих, хронічний ускладнений пієлонефрит (ХУПН) – 683 (45,5%), хронічний неускладнений цистит (ХНЦ) – 223 (14,9%) пацієнти. Серед хворих на ускладнені ІСС було 274 (38,0%) чоловіків та 447 (62,0%) жінок.

Нозологічну характеристику хворих на ускладнені ІСС подано на рис. 1.

Тривалість захворювання пацієнтів становила від півроку до 41 року (в середньому 14,3±3,1 років), причому чоловіча і жіноча групи вірогідно між собою не відрізнялися (c²=1,64, р=0,44). Рецидивуючий перебіг констатовано у 754 (63,0%) жінок та 82 (31,0%) чоловіків (c²=26,7; р<0,0001).

Рис. 1. Нозологічна характеристика хворих на ускладнені ІСС:

(А) – хворі на гострий ускладнений пієлонефрит; (Б) – хворі на хронічний ускладнений пієлонефрит; 1. Цукровий діабет. 2. Сечокам’яна хвороба. 3. Полікістоз нирок. 4. Нефроптоз. 5. Аномалії розвитку сечової системи. 6. Хронічна хвороба нирок III ступеня.

В основу проспективної частини дослідження покладено результати комплексного обстеження 482 хворих на ІСС жіночої статі, які знаходились на амбулаторному та/або стаціонарному лікуванні у ДУ «Інститут нефрології АМН України» протягом 2002-2007 років.

Критерієм включення пацієнток до дослідження була: гостра або хронічна, ускладнена та неускладнена ІСС. Критеріями виключення пацієнток із дослідження були: вагітність, лактація; наявність обструкції сечової системи; пухлини нирок та сечових шляхів; хронічна хвороба нирок V ст., олігурія або анурія; наявність супутніх декомпенсованих захворювань або гострих станів.

Вік обстежених хворих коливався від 16 до 75 років та у середньому становив 33,6±4,4. 248 (51,5%) пацієнток були фертильного віку, решта – 234 (48,5%) жінок перебували в пре- та постменопаузальному періоді. Тривалість захворювання пацієнток становила від одного місяця до 38 років, в середньому – 12,6±3,17 років.

Після клініко-лабораторного обстеження хворих було розподілено на IV групи залежно від нозології ІСС: I група – ГНПН – 23 (5,0%) хворих, II – ХНПН – 156 (32,4%), III –ХУПН – 223 (46,0%), IV – ХНЦ – 80 (16,6%) пацієнток. Серед хворих на ХУПН переважали пацієнтки з нефроптозом 142 (63,7%), похилого віку (>65 років) – 39 (17,5%), підвищення артеріального тиску констатовано у 78 хворих (35,0%), дрібні конкременти (до 1 см) та/або солітарні кісти нирок 12 (5,4%). У 26 (11,6%) пацієнток визначено зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), яка у середньому становила 44,07±5,65 мл/хв. Розподіл хворих за віком та тривалістю захворювання залежно від нозології ІСС наведено у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих за віком та тривалістю захворювання залежно від нозології ІСС

Показник	Нозологічна форма ІСС				(kKU); р
Показник	ГНПН (I) n=23	ХНПН (II) n=156	ХУПН (ІII) n=223	ХНЦ (IV) n=80	(kKU); р
Вік, роки	34,1±3,97	33,8±4,1	33,6±4,97	32,9±5,0	kKU=0,5 р=0,48
Тривалість захворювання, роки	0,7±0,3	14,06±2,57	16,5±2,36	13,2±4,6	kKU=3,1* р=0,08

Примітка. * – тривалість захворювання пацієнтів I групи не порівнювали

Рецидивуючий перебіг захворювання констатовано у 328 (68,0%) хворих на ХІСС, серед яких 101 (65,0%) пацієнтка II групи, 169 (76,0 %) – III та 58 (72,5%) – IV. Кількість рецидивів у жінок з ХУПН була достовірно більшою, ніж у хворих на ХНПН (c²=3,16, р=0,02).

Усім хворим проводилось загальноклінічне (опитування, фізикальне обстеження), клінічне лабораторне (аналізи крові та сечі), біохімічне (рівні загального білка і його фракцій, креатиніну, сечовини, електролітів, білірубіну, АлТ, АсТ у сироватці крові) та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і сечового міхура; вивчали рівень β₂-мікроглобулінурії та добової протеїнурії, підраховували ШКФ (за формулою Cockroft-Gault). В роботі використовували гематологічний аналізатор «ABX Micros-60» (Франція) та біохімічні аналізатори «Flexor junior» (Нідерланди) і «PR2100-Sanofi» (Франція).

Топічний діагноз формулювали керуючись наступними дефініціями: гострий пієлонефрит – перший епізод бактеріально-обумовленого ураження інтерстицію нирки; хронічний пієлонефрит – інфекційно-індуковане вогнищеве запалення інтерстицію нирок з формуванням рубців і наступним ураженням усіх структур нефрона; цистит – гострий або хронічний запальний процес слизового шару сечового міхура або слизового, підслизового та м’язового шарів відповідно. За неускладнену ІСС вважали інфекцію у здорової, сексуально активної, невагітної жінки віком від 16 до 65 років, яка не супроводжувалась лихоманкою. ІСС у жінок у постменопаузальному періоді або з наявністю супутніх захворювань та/або анатомічних чи функціональних порушень визначали як ускладнену. Рецидивуючий перебіг ІСС встановлювали за умов 2 рецидивів захворювання впродовж півроку або 3 рецидивів за рік.

Мікробіологічне обстеження включало визначення у сечі, зішкрябах зі слизових оболонок цервікального каналу, уретри та піхви бактерій, грибів молікутів і хламідій. У сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізатору (ІФА) визначали рівні Ig G до ВПГ, ЦМВ, Toxoplasma gondii та C. trachomatis [Биргер М.О, 1982; Меньшиков В.В., 1987]. В роботі використовували тест-системи виробництва «Orgenics» (Ізраїль) та «Вектор-Бест» (Росія). Детекцію ДНК C. trachomatis в клінічному матеріалі проводили ампліфікаційним методом у ПЛР з використанням праймерів та обладнання виробництва фірм «ДНК-технологія» та «Амплісенс» (Росія). Молікути (M. hominis та U. urealyticum) виділяли, користуючись тест-системами Mycoplasma-DUO. Ідентифікацію виявлених бактерій проводили за Bergey’s. Чутливість бактерій до антибіотиків визначали методом стандартних дисків [Биргер М.О, 1982]. Кількісні показники мікробного навантаження в досліджуваному матеріалі визначали, враховуючи наступні градації: «вагома» бактеріурія – ≥10⁵ колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі (КУО/мл) та «порогова» – 10²- 10⁴ КУО/мл.

Для дослідження стану місцевого імунітету виконували змиви з цервікального каналу, шийки матки та уретри жінок, в яких визначали рівні sIg A, Ig А, Ig G, лактоферину, лізоциму, комплементу. Рівень s-Ig A, Ig класів A, M та G та визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini [Mancini G., 1965]. Активність лізоциму (мурамідази) оцінювали біологічним методом з використанням препарату добової культури Mycrococcus lysodeicticus [Меньшиков В.В., 1987]. Рівень комплементу визначали за гемолітичним методом [Меньшиков В.В., 1987], лактоферину – за допомогою ІФА з використанням тест-системи виробництва НВО «Вектор-Бест» (Росія). Функціональну активність фагоцитуючих клітин (ФАФК) тестували культуральним методом. Бактерицидну активність фагоцитів (БАФК) визначали мікрометодом у НСТ-тесті [Меньшиков В.В., 1987].

Оцінку клітинної ланки імунітету проводили за допомогою моноклональних антитіл до диференційованих антигенів лімфоцитів CD3, CD4, CD8, CD19, CD22 та CD119+. Вміст Ig A, G, M визначали за Манчіні [Mancini G., 1965], імунних комплексів в сироватці – за допомогою методу преципітації поліетиленгліколем [Косицкая Л.С., 1980]. Кількість фагоцитуючих клітин та їх поглинаючу активність визначали за їх здатністю поглинати частинки латексу [Косицкая Л.С., 1980]. Вміст цитокінів та їх концентрацію у сечі визначали за допомогою ІФА; використовували тест-системи «Diaclone» (Франція) і TRG (США), аналізатор Stat Fax 303 Plus. Експресію ICAM-1 на клітинах оцінювали використовуючи флюоресціюючі моноклональні антитіла (CD54) («Медбіоспектр», Росія) та люмінесцентну мікроскопію.

Інтенсивність вільнорадикального окислення оцінювали спектрофотометрично за вмістом малонового діальдегіду (МДА) в крові та сечі [Стальная И.Д., 1987]. Концентрацію ЦП в сироватці крові визначали за реакцією з п-фенілендіаміндигідрохлоридом, ЗПА еритроцитів визначали за реакцією з індигокарміном, вміст ТР у сироватці крові за реакцією з залізо-амоній цитратом [Меньшиков В.В., 1987]. Активність ТА, НАГ та β-Гал визначали згідно з рекомендаціями А.А. Покровського [Покровский А.А., 1971].

Спільно з кафедрою радіології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України 186 жінкам проведено ДРСГ з ^99mTc-MAG3, ДРСГ з ^99mTc-пірофосфатом та ДРСГ і СРСГ з ^99mTc-ДМСО. Оцінка сцинтиграм включала дані про топографію нирок, їх розміри та площу зображення, час появи зображення сечового міхура, відсоток накопичення РФП у сечовому міхурі за 30 хвилин, особливості накопичення і розподілу РФП в нирках (дифузний, вогнищевий) та наявність ділянок склерозу ниркової тканини (так званих «шрамів» або «рубців») [Кундин В.Ю., 2004].

Серед обстежених жінок, за допомогою стратифікованої рандомізації, було виділено 2 групи: основну і групу порівняння. Схему, за якою було сформовано групи, наведено на рисунку 2.