Жінки основної групи отримували модифіковане лікування, яке включало антибактеріальну терапію, спрямовану як на ерадикацію збудника захворювання, так і на інфекції, що передається статевим шляхом. Крім антибіотиків у схемі лікування цієї групи хворих застосовували імунотропні препарати та Ліпін. Хворі групи порівняння отримували тільки антибактеріальну терапію.
Антибактеріальну терапію призначали згідно з чутливістю виявлених збудників та відповідно до міжнародних рекомендацій лікування ІСС [Steven E et al., 2005; Tamaki K. et al., 2006; UpToDate., 2006]. Поряд з цим, за необхідності, застосовувались протигрибкові препарати, гепатопротектори, пробіотики та гіпотензивні засоби.
Основними антибактеріальними препаратами, які використовувались для лікування хворих на ІСС, були фторхінолони (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) та цефалоспорини (цефіксим, цефтріаксон, цефоперазон) II, III генерацій, амоксицилін/клавуланат. Спосіб введення препаратів та тривалість терапії визначали залежно від топіки запалення та наявності ускладненої ІСС. Жінки основної групи, які були інфіковані молікутами та/або хламідіями, додатково отримували азітроміцин і доксициклін [Стандарты антибактериальной терапии, 2005].
Рис. 2. Схема формування груп хворих
65 хворим основної групи на фоні антибактеріальної терапії призначали краплинний розчин Протефлазіду за стандартною схемою: 1-й тиждень лікування по 5 крапель (0,2 мл), на 2-3-й – по 10 крапель (0,4 мл), на 4-й – по 8 крапель (0,3 мл). Показаннями до призначення препарату були наявність у хворої діагностично-значущих рівнів антитіл Ig G до ВПГ, ЦМВ та/або токсоплазм і рецидивуючий перебіг захворювання. [Пат. №22359, опубл. 25.04.07, Бюл. №5. – 3 с.].
Галавіт застосовували у 18 хворих на ХУПН з нормальною функцією нирок. Препарат призначали в/м 2 мл через добу №10 на фоні етіотропної терапії [Пат. №14710 U, опуб. 15.05.2006, Бюл. №5. – 4 с.].
Препарат Ліпін, на фоні антибактеріальної терапії, призначали 31 хворій на ХУПН з рецидивуючим перебігом, серед яких було 11 жінок з ХХН III-IV ст. Ліпін, згідно з інструкцією, застосовували в/в крапельно, в дозі 10-20 мг/кг ваги тіла (в середньому 1,0 г) протягом 5-10 днів [Пат. №60134 А, опуб. 19.09.2003, Бюл. №9. – 2 с.].
Ефективність проведених лікувальних заходів оцінювали під час лікування, безпосередньо після антибактеріальної терапії та через рік спостереження. Ерадикацію уреаплазм, мікоплазм та/або хламідій перевіряли через 3 тижні після закінчення лікування. Результати лікування в кожній з підгруп основної групи порівнювали з результатами, отриманими у пацієнток аналогічних підгруп групи порівняння. Оцінювали динаміку клініко-лабораторних показників, стандартних імунограм та цитокінового профілю, стану показників систем ПОЛ-АОЗ та реноспецифічної ферментемії і ферментурії, кількість повторного рецидивування або реінфікування захворювання.
Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою одно- та багатофакторного дисперсійного аналізу (програми «Microsoft Excel», «SPSS», «Sigma Plot 8.0» та «Statistica»). Оцінювали середні значення показників (М), стандартні помилки середнього (m), середні квадратичні відхилення (sd), коефіцієнти кореляції (r, τ, ρ), критерії Стьюдента (kS), Фішера (kF), Хі-квадрат Пірсона (c2), МакНемара (c2) і Крускал-Уолліса (kKU), вірогідність статистичних показників (р) [Реброва О. Ю., 2003].
Для створення огляду літератури було застосовано систематичний інформаційний пошук, до якого включено джерела з 1997 по 2007 рік з бази даних Medlіne, бібліотеки Асоціації Кокрана, матеріалів з’їздів, симпозіумів, наукових конференцій, міжнародних та вітчизняних журналів. Усі джерела аналізувалися із застосуванням принципів доказової медицини; для подальшої роботи відбиралися тільки ті, що відповідали достатньому рівню доказовості («А», «В», «С»).
Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз медичної документації 1500 хворих на ІСС визначив наступні основні помилки діагностики та лікування цих захворювань: недооцінка «порогової» бактеріурії, відсутність належного моніторингу хворих, неадекватна антибактеріальна терапія та відсутність протирецидивного лікування. Здійснений аналіз засвідчив, що основною причиною незадовільної якості діагностики та лікування ІСС є відсутність рекомендацій та протоколів її топічної діагностики, лікування і профілактики. На жаль, ІСС для багатьох лікарів ототожнюється з лейкоцитурією, а остання – з пієлонефритом, що призводить до його гіпердіагностики та неадекватного антибактеріального лікування.
З метою встановлення диференціально-діагностичних можливостей клініко-лабораторних характеристик ІСС нами проаналізовано найтиповіші симптоми, які зустрічалися у обстежених хворих та вивчено їх відмінності залежно від нозології. Встановлено, що клініко-лабораторні характеристики ІСС дають змогу верифікувати нозологічний діагноз лише за наявності гострого процесу або ускладнюючих факторів. Встановити за допомогою досліджуваних характеристик топічний діагноз у хворих на неускладнені ІСС неможливо, оскільки всі симптоми з різною частотою зустрічались у хворих на ХНПН та ХНЦ. Саме тому, з метою визначення ознак, асоційованих з наявністю ПН, нами було перевірено взаємозв’язок 34 клініко-анамнестичних ознак ІСС. Для цього ми використовували аналіз асоціацій за методом Кендалла. Визначено, що лише 14 з досліджуваних ознак довели достовірний асоціативний зв’язок з ПН.
Найбільш значимо (τ>0,3) з ПН були асоційовані бактеріурія (τ=0,44; 95% ДІ 0,54; 0,63; р<0,0001), артеріальна гіпертензія (τ=0,36; 95% ДІ 0,47; 0,60; р<0,0001) та часте рецидивування захворювання (τ=0,31; 95% ДІ 0,08; 0,22; р<0,0001). Зворотний асоціативний зв’язок демонстрували такі ознаки, як дизурія (τ=-0,12; 95% ДІ 0,47; 0,60; р<0,0001), лейкоцитурія (τ=-0,09; 95% ДІ 0,20; 0,43; р=0,003), протеїнурія (τ=-0,07; 95% ДІ 0,78; 0,80; р=0,01) та початок статевого життя або зміна статевого партнера протягом останнього місяця (τ=0,06; 95% ДІ 0,33; 0,50; р=0,02).
При порівняльному аналізі абсолютних частот анамнестичних та клініко-лабораторних ознак в групах хворих на ХПН (n=379) та ХНЦ (n=80) встановлено, що лише 2-і з асоційованих з ПН ознак достовірно відрізнялись в досліджуваних групах: «безпричинне» підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (в анамнезі, а не на момент обстеження) (kF=0,26; 95% ДІ 0,44; 0,55; р<0,0001) та лейкоцитоз (kF=0,04; 95% ДІ 0,56; 0,62; р<0,0001). До того ж виявлені ознаки, хоча достовірно і відрізнялись між хворими на ХПН та ХНЦ, з різною частотою зустрічались у пацієнток обох груп.
Таким чином, клініко-лабораторні та анамнестичні ознаки, якими користується лікар у повсякденній клінічній практиці, дозволяють верифікувати діагноз ІСС, але не дають змоги диференціювати топіку запального процесу. Все вище викладене диктує необхідність пошуку диференціальних критеріїв топічної діагностики ІСС за даними етіологічного спектру, імунологічних, біохімічних та сцинтиграфічних досліджень.
Бактеріурію встановлено у 402 (83,4%) жінок, з них 327 (81,3%) – в монокультурі, 75 (18,7%) – в мікробних асоціаціях (р<0,001); у 341 (85,0%) жінок визначалась «вагома» бактеріурія і лише у 61 (15,0%) мікробне навантаження становило 102-104 КУО/мл (р<0,001).
Оскільки на сьогодні немає чіткого визначення діагностичного рівня бактеріурії [D'Souza H.A. et al., 2004; Krieger J.N., 2002; Kunin C.M., 1994], нами було проведено співставлення показників мікробного навантаження сечі хворих з результатами реносцинтиграфії. Виявилося, що у всіх жінок з «пороговою» бактеріурією були наявні запальні зміни в нирках. Тобто, діагностичним слід вважати мікробне число >102 КУО/мл.
Аналіз складу мікрофлори сечі виявив домінування E.coli – 199 (49,5%). S. faecalis встановлено у 76 (18,9%) хворих, S. epidermidis – 33 (8,2%), P. vulgaris – 18 (4,5%), K. pneumoniae – 18 (4,5%), Enterococcus spp. – 13 (3,2%), P. mirabilis – 9 (2,3%), S. saprohpyticus – 9 (2,3%), P. aeruginosa – 8 (2,0%), Staphylococcus spp. – 8 (2,0%), Pseudomonas spp. – 6 (1,5%), S. aureus – 5 (1,3%).
При мікробіологічному дослідженні мазків із піхви, зіскобів із слизової оболонки цервікального каналу та уретри визначено, що частота виявлення U. urealyticum становила 54,0%, з яких у 37,0% – в монокультурі, у 17,0% – в асоціації з M. hominis; достовірних відмінностей щодо частоти інфікованості молікутами залежно від нозології ІСС нами не визначено. Gardnerella vaginalis та Candida sp. визначено у статевих шляхах 32,0% жінок, основну частку яких становили хворі на ХУПН (c2=4,5; р=0,03 та c2=23; р<0,0001).
Аналіз інфікованості обстежених хворих вірусами виявив, що 30,0% жінок мали діагностично-значущі рівні Ig G до вірусів, з яких 76,0% припадало на токсоплазми, 60,0% – ЦМВ та 50,0% – ВПГ. Ig G до ЦМВ були суттєво підвищені у хворих ХНПН (c2=6,8; р=0,006). ІСС реалізувалася на тлі діагностично-значущих рівнів Ig G до токсоплазм у 33,8% жінок з ХНПН, що достовірно відрізнялось порівняно з хворими на ХУПН (c2=6,9; р=0,006). Діагностично-значущі рівні Ig G до C. trachomatis діагностували у 16,0% хворих на ХНПН та 5,0% жінок з ХУПН (c2=6,9; р=0,006).
Загалом за етіологічним спектром хворі на ІСС розподілились наступним чином: у 38,0% обстежених жінок була виявлена бактеріальна інфекція в асоціації U. urealyticum і M. hominis, 16,0% жінок – мали асоціацію бактерій, молікутів та діагностично-значущих рівнів Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм, 14,0% хворих – поєднання бактеріальної інфекції з діагностично-значущими рівнями Ig G до перелічених вірусів і 12,0% хворих – бактеріальну інфекцію та сечостатевий хламідіоз; лише 20,0% пацієнток мали ізольовану бактеріальну інфекцію.
З метою прогнозування імовірності виникнення рецидивуючого перебігу захворювання, за даними про наявність тих чи інших збудників захворювання (n=482), нами було проведено логістичний регресійний аналіз. За прогностичний показник ми використовували рецидивуючий перебіг ІСС, який приймали за «1», відсутність рецидивуючого перебігу ІСС – за «0». За ознаки, що передували наслідку, та були включені до моделі як незалежні, ми використовували усі виявлені збудники ІСС. За підсумками розрахунків до моделі включені лише 4 з досліджуваних збудників (р<0,0001) (табл. 2).
