Етіологія топічна діагностика та лікування інфекцій сечової системи (стр. 6 из 9)
Аналіз стану систем ПОЛ-АОЗ у хворих на ІСС показав, що у пацієнток з ХНПН та ХУПН без порушення функції нирок, спостерігається достовірне підвищення в сироватці крові вмісту Тр (р<0,0001), а у хворих на ХНЦ, навпаки, вміст Тр у крові не змінюється порівняно з показниками норми. Екскреція МДА з сечею була найвищою у хворих з бактеріальною інфекцією та асоціацією бактерій і U. urealyticum (р<0,0001). У 80,0% хворих на ХНПН спостерігалося підвищення активності ТА як у крові, так і у сечі (р<0,0001), тоді як у пацієнтів з ХНЦ активність ТА не виявлялася ані в крові, ані у сечі. Визначено, що активність цього ферменту була достовірно вищою у крові хворих, інфікованих E. сoli або S. faecalis в асоціації з U. urealyticum та діагностично-значущим рівнем Ig G до ЦМВ (р<0,0001). Активність НАГ достовірно перевищувала нормальні величини у жінок з ХПН (р=0,01), проте активність β-Гал у хворих з наявністю асоціації бактерій з діагностично-значущими рівнями Ig G до певних вірусів та/або U. urealyticum була достовірно зниженою (р=0,009 та р=0,0001 відповідно).
Аналіз рівня резистентності основного збудника, E. сoli, до антибіотиків визначив його високу резистентність до цефалоспоринів І генерації та ко-тримоксазолу, яка становить 45,0% і 36,0% відповідно. Встановлений факт свідчить про недоцільність застосування цих антибіотиків для емпіричної терапії ІСС у нашому регіоні.
Ефективність антибактеріальної терапії достовірно залежала від:
· етіологічного спектру – наявність S. faecalis (τ=-0,37; р<0,001), U. urealyticum (τ=-0,49; р<0,001) і діагностично-значущих рівнів специфічних антитіл Ig G до ВПГ, ЦМВ та/або токсоплазм (τ=-0,39; р<0,001);
· функціонального стану нирок (r=-0,55; р<0,001);
· активності запального процесу, про яку свідчили рівні лейкоцитурії (r=-0,37; р<0,001) і протеїнурії (r=-0,37; р<0,001).
З метою підвищення ефективності терапевтичних заходів у комплексному лікуванні хворих на ІСС нами були застосовані лікарські засоби Протефлазід, Галавіт та Ліпін. Використання Протефлазіду достовірно частіше сприяло елімінації ВПГ (р=0,05) та U. urealyticum (р=0,04), зниженню концентрації у крові хворих ІЛ-8 (р<0,001) й ТФР-β (р=0,01) та стимуляції синтезу γ-ІФ (р<0,001); нормалізації стану показників систем ПОЛ-АОЗ: вмісту ТР (c2=15,43; р=0,001), МДА (c2=17,4; р<0,001), активності НАГ (c2=16,4; р<0,001) та β-Гал сечі (c2=20,3; р<0,001), ЗПА у сечі (р<0,001). Крім того Протефлазід достовірно зменшував кількість рецидивів протягом року спостереження – ВР=2,4 (95,0% ДІ: 1,86; 2,95); ЗАР=0,44; ЧХНЛ=2,27 (c2=7,9; р=0,005).
Застосування Галавіту достовірно знижувало вміст у крові ТФР-β (р<0,001) та підвищувало концентрацію ІЛ-10 (р<0,001), сприяло нормалізації вмісту Тр (р<0,001), ТА крові (р<0,001), активності НАГ та β-Гал сечі (р<0,001 та р=0,05 відповідно); зменшенню кількості рецидивів протягом року спостереження – ВР=3,76 (95,0% ДІ: 1,86; 5,56); ЗАР=0,69; ЧХНЛ=1,45 (c2=16,0; р=0,0001).
У хворих на ХУПН з нормальним рівнем ШКФ лікування Ліпіном сприяло зниженню у сироватці крові SН-груп та ЗПА (p<0,001), підвищенню вмісту МДА в еритроцитах (p<0,001), вмісту Тр у сироватці крові (χ2=8,45; p=0,003) та ЦП (χ2=4,05; p=0,04). У хворих на ХХН III-IV ст.: ускладнений пієлонефрит Ліпін достовірно зменшував рівні креатиніну і сечовини крові (р<0,0001 і р=0,01 відповідно) та підвищував екскрецію цих речовин з сечею (р<0,0001 і р=0,0001 відповідно). За даними реносцинтиграфії визначено достовірне збільшення ШКФ (рис. 6).
Аналіз ефективності протирецидивних заходів показав, що у жінок, яким призначалась профілактична терапія, не встановлено жодного рецидиву як через півроку, так і через рік спостереження, тоді як у групі порівняння визначено 0,5 та 1,3 пацієнтів/рік (відповідно до 6 та 12 місяців). ВР=1,28 (95,0% ДІ: 1,06; 1,5); ЗАР=0,22; ЧХНЛ=4,5 (c2=17,05; р<0,0001). При порівнянні ефективності журавлиного соку та антибактеріальної профілактики в групі хворих на неускладнені ХІСС достовірних відмінностей не встановлено (c2=1,76; р=0,18), тоді як в групі жінок з ускладненими ХІСС використання антибіотиків достовірно частіше зменшувало кількість рецидивів, ніж журавлиний сік (c2=10,08; р=0,01) (табл. 5).
Таблиця 5
Показники ефективності профілактичних заходів у хворих на ХІСС
| ХІСС | Показники | ||||||
| ВР | 95,0% ДІ | ЗАР | ЧХНЛ | c2 Йетса | р | ||
| Антибактеріальна профілактика | |||||||
| Неускладнені | 2,86 | 2,38; 3,34 | 0,56 | 1,78 | 22,0 | <0,0001 | |
| Ускладнені | 4,8 | 4,18; 5,45 | 0,57 | 1,75 | 29,4 | <0,0001 | |
| Профілактика з використанням журавлиного соку | |||||||
| Неускладнені | 2,6 | 1,97; 3,53 | 0,48 | 2,08 | 20,7 | <0,0001 | |
| Ускладнені | 3,0 | 2,31; 3,7 | 0,3 | 3,3 | 8, 58 | 0,002 | |
Тобто у хворих на неускладнені ХІСС обидва профілактичні підходи однаково ефективні, а у пацієнтів з ускладненими ХІСС доцільніше використовувати щоденну антибактеріальну профілактику «половинними» дозами препаратів. Принципи лікування та профілактики хворих на ІСС з рецидивуючим перебігом подано на рис. 7.
Рис. 7. Принципи лікування та профілактики хворих на ІСС з рецидивуючим перебігом.
Таким чином, проведене нами дослідження дозволило визначити найінформативніші методи топічної діагностики, етіологічні чинники розвитку рецидивуючого перебігу та прогресування ІСС, встановити ряд порушень стану систем ПОЛ-АОЗ, загального та місцевого імунітету обстежених хворих, що дозволило обгрунтувати необхідність використання препаратів Протефлазід, Галавіт і Ліпін та визначити їх ефективність. Крім того, визначено об’єм протирецидивних заходів у хворих на ХІСС залежно від нозології та клінічного перебігу ІСС.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми топічної діагностики, лікування та профілактики ІСС. З’ясовано роль етіологічних чинників у формуванні рецидивуючого перебігу та ефективності лікування цих захворювань. Сформульовано сцинтиграфічні критерії топічної діагностики та доведено залучення нирок до патологічного процесу у хворих з рецидивуючим циститом. Обґрунтовано диференційовані підходи до антибактеріального лікування і профілактики ІСС з урахуванням етіологічного спектру і топіки запального процесу. Доведено необхідність ерадикації U. urealyticum у хворих на ІСС та визначено показання до застосування лікарських засобів «Протефлазід», «Галавіт» і «Ліпін».
1. Основні труднощі діагностики та лікування ІСС пов’язані з відсутністю рекомендацій та протоколів її топічної діагностики, лікування та профілактики. Клініко-лабораторні та анамнестичні ознаки, якими користується лікар у повсякденній клінічній практиці, дозволяють верифікувати діагноз ІСС, але диференціювати топіку запального процесу за їх допомогою неможливо.
2. Основним бактеріальним збудником ІСС є E. coli (49,5%). Грампозитивні бактерії визначаються у 32,0% жінок (S. faecalis – 18,9%). «Пороговий» рівень бактеріурії (102-104 КУО/мл) мають 11% хворих на ХНПН, 14,3% хворих на ХУПН та 15,0% хворих на ХНЦ; у тій же послідовності збільшується частота поєднання бактеріальної інфекції з молікутами та діагностично-значущими рівнями Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм.
3. Лише 20,0% хворих на ІСС мають ізольовану бактеріальну інфекцію; 80,0% жінок інфіковані молікутами, вірусами та хламідіями: у 38,0% з них діагностується асоціація бактеріальної інфекції та молікутів, у 16,0% жінок – асоціація бактерій, молікутів та діагностично-значущих рівнів Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм, у 14,0% – поєднання бактеріальної інфекції з діагностично-значущими рівнями Ig G до перелічених вірусів та у 12,0% – бактеріальна інфекція і сечостатевий хламідіоз.
4. Встановлено, що сцинтиграфічні методи дослідження з використанням 99mTc-пірофосфата та 99mTc-MAG3 дозволяють встановити топічний діагноз у 98,0% хворих на ІСС. Чутливість реносцинтиграфії з 99mTc-пірофосфатом – 98,0% (95,0% ДІ 0,91; 0,99), специфічність – 62,0% (95,0% ДІ 0,40; 0,79). Для реносцинтиграфії з 99mTc-MAG3 ці показники складають 85,0% (95,0% ДІ 0,73; 0,92) та 67,0% (95,0% ДІ 0,20; 0,94) відповідно.
5. У жінок з рецидивуючим перебігом циститу дані реносцинтиграфії з 99mTc-ДМСО демонструють наявність ділянок склерозу ниркової тканини; за наявності 1-2 епізодів циститу впродовж року, даних щодо ураження нирок не виявлено.
6. Етіологічними чинниками формування рецидивуючого перебігу ІСС, незалежно від топічного діагнозу, є наявність у хворих бактеріальної мікст-інфекції та асоціації E. сoli або S. faecalis з
U. urealyticum і діагностично-значущим рівнем Ig G до ЦМВ. У хворих на ХНПН, інфікованих U. urealyticum, відбувається статистично значиме (р<0,02) уповільнення фільтраційно-екскреторних процесів в нирках, що обумовлює необхідність ерадикації як класичних бактерій, так і U. urealyticum.
7. У всіх хворих на ІСС відбувається достовірне зниження протективних властивостей слизової оболонки урогенітального тракту, однак у хворих з наявністю мікст-інфекції: бактерій, U. urealyticum та діагностично-значущого титру Ig G крові до ЦМВ вони є найбільш пригніченими.
8. У хворих на ХНПН, ХУПН і ХНЦ як в крові, так і в сечі спостерігається підвищення рівнів прозапальних (ІЛ-1β, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-α) та протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ТФР-β); зниження у крові вмісту ІЛ-10 і γ-ІФ. Дисбаланс систем ПОЛ-АОЗ у хворих на ПН проявляється підвищенням вмісту Тр у крові (р<0,001) та найвищою активністю НАГ і ТА сечі (р=0,01; р=0,02). У хворих на ХНЦ відбувається зниження вмісту ЦП у крові (р<0,001) та активності β-Гал у сечі (р=0,01).
9. У крові хворих на неускладнені ІСС, які інфіковані хламідіями або уреаплазмами в асоціації з діагностично-значущими рівнями Ig G до ВПГ, ЦМВ і токсоплазм спостерігається найбільший вміст ТФР-β (р<0,001) та знижений рівень γ-ІФ (р<0,001), що потребує призначення лікарського засобу Протефлазід. Протефлазід сприяє зниженню продукції клітинами крові ІЛ-8, ІЛ-10 і ТФР-β й стимуляції синтезу γ-ІФ, нормалізації стану систем ПОЛ-АОЗ та зменшенню кількості рецидивів впродовж року.