Таблиця 5
Зміни НОМА індексу на фоні лікування в залежності від стану ІР на початку та досягнення цільового середньодобового і офісного АТ
| Групи пацієнтів | Індекс НОМА | Р на етапах лікування | |
| До лікування | Через 6 місяців | ||
| НОМА менше 3, n=133 1.Досягнуто цільовий АТ, n=99 2.Не досягнуто цільовий АТ, n=34 | 1,47±0,08 1,84±0,12 | 1,70±0,18 1,94±0,015 | НД НД |
| Достовірність різниці 1-2 | 0,007 | НД | |
| НОМА 3 і більше, n=63 1.Досягнуто цільовий АТ, n=42 2.Не досягнуто цільовий АТ, n=21 | 3,67±0,13 4,58±0,39 | 2,8±0,34 3,88±0,49 | 0,006 НД |
| Достовірність різниці 1-2 | 0,044 | 0,074 | |
Таблиця 6
Зміни індексу НОМА на фоні прийому різних препаратів в залежності від вихідного стану інсулінрезистентності
| Препарат | НОМА індекс > 3 | Р | НОМА індекс < 3 | Р | ||
| До лікування | Через 6 місяців | До лікування | Через 6 місяців | |||
| Атенолол | 3,9±0,26 n=11 | 5,7±1,23 n=11 | НД | 1,5±0,2 n=21 | 3,6±0,42 n=21 | <0,001 |
| Небіволол | 4,0±0,57 n=11 | 2,2±0,35 n=11 | 0,019 | 1,4±0,14 n=23 | 1,54±0,12 n=23 | НД |
| Карведилол | 3,7±0,36 n=10 | 2,9±0,34 n=10 | 0,012 | 1,6±0,17 n=19 | 1,23±0,17 n=19 | НД |
| Бісопролол | 4,2±0,6 n=11 | 1,8±0,34 n=11 | 0,012 | 1,37±0,14 n=20 | 1,94±0,18 n=20 | 0,011 |
| Фозиноприл | 4,1±0,33 n=11 | 3,2±0,26 n=11 | 0,008 | 1,6±0,15 n=27 | 1,54±0,15 n=27 | НД |
| Телмісартан | 4,3±0,43 n=9 | 2,6±0,28 n=9 | 0,002 | 1,67±0,16 n=23 | 1,14±0,14 n=23 | 0,035 |
Пацієнти з ІР мали більш високий рівень ТГ та більш низький рівень ХС-ЛПВЩ, ніж пацієнти без ІР. Під впливом лікування спостерігалося достовірне зменшення загального ХС, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПДНЩ, ТГ та збільшення ХС-ЛПВЩ у пацієнтів з ІР на початку дослідження та достовірне зменшення загального ХС та ХС-ЛПНЩ у пацієнтів з НОМА індексом < 3 на початку дослідження. При цьому, зменшення індексу НОМА достовірно та прямо корелювало із зменшенням рівню ТГ (r=0,21, P=0,004) та збільшенням рівню ХС-ЛПВЩ (r=-0,20, P=0,004). Призначена в нашому дослідженні АГТ, в тому числі і БАБ, не погіршувала показники ліпідного спектру.
У дослідження з оцінки якості життя було включено 201 пацієнтів з м’якою та помірною АГ (середній вік 54,4 ±1,0 років), що приймали участь у дослідженні ЕПІГРАФ-2 в Україні та 25 хворих з важкою АГ. Контрольну групу склали 15 осіб без ознак ураження серцево-судинної системи. У обстежених пацієнтів з м’якою та помірною АГ показники якості життя, що характеризують фізичний стан, окрім ролевого функціонування, майже не відрізнялися від здорової популяції, тоді, як оцінка психічного стану здоров’я (за шкалами загальний стан, ролеве функціонування, обумовлене психічним станом, психічне здоров’я) була значно меншою, що тісно корелювало із рівнем АТ та наявністю ураження органів-мішеней або супутньої патології
У обстежених пацієнтів з важкою АГ без наявності ускладнень в анамнезі спостерігалося достовірне зниження оцінки здоров’я майже за усіма шкалами, у порівнянні із пацієнтами з м'якою та помірною АГ, а також нормотензивною популяцією. Зниження якості життя корелювало із наявністю ураження органів- мішеней та наявністю супутньої патології. Виявлення ознак перенесеного «німого» інсульту у пацієнтів з важкою АГ супроводжувалося значним зниженням ролевого функціонування, обумовленого як фізичним, так і психічним станом, у порівнянні з пацієнтами без ознак ураження мозку.
Більші позитивні зміни оцінки фізичного компоненту здоров’я залежали від ступеню зменшення САТ (r=0,14, P=0,05) та ДАТ (r=0,22, P=0,003). Покращення психічного компоненту здоров’я корелювало не тільки із змінами САТ і ДАТ (r=0,14, P=0,05 та R=0,13, P=0,065 відповідно), але також із витратами хворого на придбання медикаментів протягом 3 місяців (r = 0,16, P=0,033) – чим вони були більшими в кінці дослідження, тим більшою була ступінь збільшення оцінки психічного компоненту здоров’я. Окрім того, при застосуванні фіксованої комбінації спостерігалося більше покращення оцінки якості життя – достовірно збільшувалася оцінка соціального функціонування з 69,9±1,6 до 75,6±1,7 (Р<0,02) та не погіршувалася оцінка життєвої активності, тоді як при лікуванні стандартною АГТ оцінка життєвої активності достовірно зменшувалася з 56,6±1,3 до 52,9±1,6 (Р < 0,05), а оцінка соціального функціонування достовірно не змінилася.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної проблеми – підвищення ефективності лікування хворих з есенціальнною та ренопаренхимною АГ на підставі комплексної оцінки факторів, що впливають на частоту виникнення несприятливих подій, на ураження органів-мішеней, на якість життя та контроль артеріального тиску.
1. Частота виникнення комбінованої КТ (коронарні події, порушення мозкового кровообігу, серцева недостатність, термінальна ХНН, госпіталізація з серцево-судинних причин, смерть) протягом 5 років у пацієнтів з 2-ю та 3-ю стадією АГ становила 26,9 %. ІМ виник у 4 % пацієнтів, інсульт/ТІА – у 6,3 %, нестабільна стенокардія – у 6,4 %, ХНН – у 1,1 %, серцева недостатність – 3,1 %, загальна смерть – у 8,4 %, нові випадки ЦД – у 3,8 %. Основними факторами, що були пов’язані із розвитком комбінованої КТ у обстежених хворих виявилися: вік пацієнта, наявність перенесеного ІМ та інсульту в анамнезі, підвищений рівень офісного САТ та ПАТ при виписці із стаціонару, ФВ ЛШ < 40 %, наявність ознак ГЛШ, індекс жорсткості аорти > 1,5 мм рт.ст./мл, порушення добового профілю АТ по типу «non-dipper», підвищений рівень дПАТ > 64 мм рт.ст.
2. Найбільш значними незалежними факторами ризику виникнення коронарних подій виявилися діагностована ІХС та ГЛШ. На частоту виникнення інсульту/ТІА у обстежених хворих незалежно від інших факторів впливали наявність перенесених порушень мозкового кровообігу, рівень САТ та ПАТ при виписці із стаціонару, вік хворих, порушення функції нирок. Частота смерті від усіх причин була більшою при надмірному вживанні алкоголю, наявності ІХС та інсульту в анамнезі, більшому рівні САТ та ПАТ при виписці із стаціонару.
3. Для прогнозу обстежених хворих більше значення мало зниження на фоні терапії АТ як такого, і в першу чергу САТ (< 130 мм рт.ст.) та ПАТ (< 45 мм рт.ст.), та корекція факторів ризику серцево-судинних захворювань, а не те, за допомогою якого антигіпертензивного препарату це було досягнуто. Прийом ацетилсаліцилової кислоти на 44 % зменшував частоту виникнення комбінованої КТ в першу чергу за рахунок зменшення кількості ІМ та смерті, а також зменшував частоту нових випадків ЦД.
4. Критична величина ІММЛШ, при якій достовірно зростав ризик виникнення подій, була різною для різних ускладнень: для комбінованої КТ та інсульту/ТІА – 137 г/м2, для загальної смерті – 155 г/м2, для ІМ – 168 г/м2. Регрес ГЛШ асоціювався із збільшенням виживання без кінцевих точок на 67,9 %. Спостерігалася тенденція до меншого виживання без КТ пацієнтів з концентричною ГЛШ (72,3 %) у порівнянні з концентричним ремоделюванням ЛШ (82,9 %, Р=0,056) та ексцентричною ГЛШ (76,9 %, Р=0,078).
5. Ренопаренхимна АГ, на відміну від есенціальної, характеризувалася у 17 разів частішим виникненням термінальної ХНН, більш високим рівнем АТ при добовому моніторуванні, достовірно вищими денною та нічною варіабельністю САТ, більшою частотою виявлення феномену «non-dipper», значно більшим ступенем ураження нирок, частішим виявленням концентричної ГЛШ та частішим виявленням ураження мозку при спіральній комп’ютерній томографії.
6. Частота виникнення інсульту/ТІА зростала як у пацієнтів із зниженою величиною ШКФ (<90 мл/хв) – у 6,3 разів, так і у хворих із збільшеною величиною ШКФ (>125 мл/хв) – у 4,7 разів, у порівнянні з пацієнтами з нормальною величиною ШКФ (90-125 мл/хв).
7. Безсимптомне ураження мозку (інфаркт мозку або множинне ураження білої речовини) за даними спіральної комп’ютерної томографії у пацієнтів з важкою АГ зустрічалося у 43,9 % випадків. Наявність ознак «німого» інсульту частіше діагностувалася у пацієнтів із величиною ТІМ > 0,9 см або при наявності атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях, з Час.Ін. тСАТ > 70 %, із Е/А > 1,3, із тривалістю IVRT < 90 мс, із ШКФ > 130 мл/хв, із ренопаренхимною АГ, віком > 55 років, із збільшеним індексом тривалості Корнела, чоловічої статі, із IMT > 35 кг/м2. Серед пацієнтів з ураженням мозку частіше зустрічалися хворі із порушенням діастолічної функції ЛШ по типу рестриктивному або псевдонормалізацією.
8. У 41,3 % пацієнтів з важкою АГ, навіть на фоні АГТ протягом року, спостерігалося прогресування ураження мозку (поява нових або збільшення вже виявлених раніше уражень), яке не залежало від ступеню зниження АТ та супроводжувалося поглибленням порушення добового профілю АТ, збільшенням частки пацієнтів з наявністю атеросклеротичних бляшок в сонних артеріях. Основними факторами ризику прогресування ураження мозку були вік > 59 років, наявність раніше діагностованого ураження мозку, ФВ ЛШ < 56 %, Вар. нСАТ < 11,5 мм рт.ст., при яких ризик прогресування збільшувався відповідно у 3,7, 9,6, 6,9 та 4,9 разів. Призначення статинів сприяло на 70 % зниженню прогресування ураження мозку та супроводжувалося покращенням пружно-еластичних властивостей артерій великого калібру та кращим контролем АТ.
9. Збільшена жорсткість артерій еластичного типу асоціювалася із ознаками більш тяжкого ураження інших органів-мішеней – перенесений інсульт або ІМ, більший рівень мікроальбумінурії, знижений рівень ШКФ, погіршення діастолічної функції ЛШ (але не ступенем ГЛШ), – та наявністю загальних факторів ризику серцево-судинних ускладнень – старший вік, підвищений рівень глюкози сироватки крові підвищений рівень тПАТ та офісного САТ, більша тривалість АГ. Швидкість розповсюдження пульсової хвилі по артеріям м’язевого типу не корелювала із ураженням органів мішеней та лабораторними показниками і в значній мірі визначалася рівнем АТ.