АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д.СТРАЖЕСКА
Радченко Ганна Дмитрівна
УДК: 616.12-008.331.1-085:362.147
КРИТЕРІЇ, ДЕТЕРМІНУЮЧІ ФАКТОРИ ТА РЕЗЕРВИ ЕФЕКТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ЗА ДАНИМИ ПРОСПЕКТИВНОГО ТА РЕТРОСПЕКТИВНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ
14.01.11 – кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
КИЇВ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, м.Київ
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, завідуючий відділом симптоматичних артеріальних гіпертензій, м. Київ
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Свіщенко Євгенія Петрівна, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, завідуюча відділом гіпертонічної хвороби, м. Київ
доктор медичних наук, професор Єна Лариса Михайлівна, Державна установа «Інститут геронтології АМН України», керівник відділу клінічної та епідеміологічної кардіології, м. Київ
доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідуючий кафедрою факультетської терапії № 2, м. Київ
Захист відбудеться «01» липня 2008 р. о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України (м.Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України за адресою: 03680, м.Київ, вул. Народного ополчення , 5.
Автореферат розісланий «29» травня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. З усіх існуючих факторів ризику контроль артеріального тиску (АТ) є найбільш легким та найдешевшим засобом профілактики серцево-судинних захворювань та смертності. Рівень АТ є не тільки критерієм діагнозу, а також і використовується для оцінки ефективності терапії. Доведено, що зниження АТ усього на 10/5 мм рт.ст. зменшує ризик виникнення будь-яких серцево-судинних ускладнень на 10 %, а на 20/10 мм рт.ст. – до 20 % (MacMahon S. et al., 1990; Elliot H. et al., 2001) Так само, за даними клінічних досліджень показано, що раціональне застосування антигіпертензивних препа-ратів дозволяє досягнути «цільового АТ» (< 140 та 90 мм рт.ст.) майже у 80 %. Про те, реально на практиці тільки 15-20 % осіб з підвищеним АТ ефективно лікується (Коваленко В.М. та інш., 2003; Смирнова І.П. та інш. 1998; Горбась І.П. та інш., 2006; Chatellier G. et al., 1987; Burt V.L. et al., 1995; Mancia G., 2004). Тому, є актуальним виявлення демографічних, клініко-інструментальних, метаболічних, соціально-економічних факторів, що зумовлюють низьку ефективність лікування хворих з артеріальною гіпертензією (АГ) в Україні. Окрім того, до теперішнього часу не проводилося досліджень в Україні, які б оцінювали прогноз у пацієнтів з АГ та визначали фактори, що на нього впливають.
В останні роки з’явилися результати багатоцентрових досліджень, в яких було показано, що недостатньо просто знизити «офісний» АТ, треба досягнути нормалізації середньодобового АТ (Verdechia Р., 1998) за рахунок його гладкого зниження протягом усієї доби (White W., 2001; Mancia G., 2003). Отримати ці результати дозволило застосування методу добового моніторування АТ (ДМАТ). У світі з’являється все більше і більше робіт, які демонструють переваги даного методу контролю АТ над рутинним вимірюванням АТ в кабінеті лікаря. Особливо, важливим є накопичення даних щодо інформативності різних показників ДМАТ в практиці лікування АГ. Проте, через високу вартість даного дослідження, воно не може бути застосованим у всіх пацієнтів з АГ. Тому актуальним є визначення категорії пацієнтів, яким це дослідження необхідно проводити обов’язково при підборі антигіпертензивної терапії (АГТ). Залишається не визначеним питання щодо необхідності застосування проб з навантаженням для оцінки ефективності терапії.
При наявності ураження органів-мішеней та супутньої патології значно зростає важливість вибору антигіпертензивного препарату. Адже призначена терапія має не тільки знизити АТ, але й забезпечити упередження виникнення або прогресування ураження органів-мішеней. В літературі існує багато робіт, присвячених регресу гіпертрофії лівого шлуночку (ГЛШ) та покращенню функції нирок, проте дуже мало досліджень, в яких демонструється зв’язок між виявленими позитивними змінами структури або функції органу та прогнозом (Koren M. et al., 1991; Verdecchia Р. et. al, 1998; Verdecchia Р. et. al, 2003). В Україні майже не проводилося досліджень з оцінки пружно-еластичних властивостей артерій, порушення яких має як прогностичне значення, так і може розглядатися як ураження органу-мішені при АГ. Також відсутні вітчизняні роботи, які б оцінювали ураження мозку та його прогресування на фоні АГТ. Досі існують суперечки щодо особливостей перебігу АГ у пацієнтів з ренопаренхимною АГ. За даними одних авторів, ренопаренхимна АГ має більш сприятливий перебіг, ніж есенціальна. За даними інших – навпаки.
Вплив АГТ на вуглеводний та ліпідний обмін є актуальною проблемою сучасної кардіології (van Zwieten Р.А., Mancia G., 2007), адже за даними ряду досліджень у хворих на АГ ризик виникнення цукрового діабету (ЦД) може збільшуватися при застосуванні деяких препаратів (Opie L. et al., 2004). Особливо, це має значення для пацієнтів з ознаками початкових метаболічних порушень та метаболічного синдрому (МС). В літературі широко висвітлюються питання впливу різних антигіпертензивних препаратів на інсулінрезистентність (ІР). При цьому, актуальним залишається обґрунтування безпечності тривалої терапії в залежності від початкового стану ІР, особливо, при застосуванні бета-адреноблокаторів (БАБ). В останні роки значна роль у виникненні серцево-судинних ускладнень відводиться самому МС. Проте, не має однозначності у визначенні прогностичної значимості критеріїв МС (J. Sundstrom, 2006).
У вітчизняній літературі майже немає робіт, в яких би вивчалася якість життя, в тому числі у пацієнтів з АГ, мало висвітлювалися питання щодо зміни якості життя на фоні АГТ, що також є дуже актуальним для пацієнтів з АГ, адже лікування їм призначається пожиттєво.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукових тем відділу симптоматичних гіпертензій ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска»: «Вивчити особливості ураження органів-мішеней у хворих на есенціальну та ренопаренхиматозну артеріальну гіпертензії, розробити методи ранньої діагностики і дослідити можливості антигіпертензивної органопротекторної терапії» № держреєстрації 0101V000120, «Вивчити можливості антигіпертензивної терапії з органопротекторними властивостями для упередження розвитку ускладнень артеріальної гіпертензії» № держреєстрації 0101U000120. Автор була співвиконавцем даних тем.
Мета і задачі дослідження. Розробити шляхи оптимізації лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією на основі комплексної оцінки різних факторів, що визначають перебіг хвороби та ефективність терапії.
Для досягнення поставленої мети визначено наступні задачі:
1. Виділити незалежні предиктори довгострокового прогнозу у пацієнтів другої та третьої стадії (ВООЗ 1993) АГ на основі багатофакторного аналізу.
2. Оцінити вплив різних груп антигіпертензивних препаратів на частоту виникнення серцево-судинних ускладнень та цукрового діабету.
3. Вивчити особливості ураження органів-мішеней та перебігу захворювання при ренопаренхимній АГ, у порівнянні із есенціальною.
4. Визначити фактори, що пов’язані із ураженням органів-мішеней (серця, нирок, мозку, судин) у пацієнтів з різним ступенем підвищення АТ на основі аналізу даних інструментально-лабораторних обстежень.
5. Розробити підходи до індивідуалізації лікування хворих з різним ступенем АГ на основі динамічного (короткострокового та довгострокового) спостереження за станом органів-мішеней (судин, серця, мозку, нирок) на фоні АГТ
6. Встановити взаємозв’язки між рівнем офісного АТ, АТ визначеного при ДМАТ та на етапах дозованого фізичного навантаження та їх значення для оцінки ефективності АГТ.
7. Вивчити виразність супутніх метаболічних порушень (дисліпідемія, інсулінрезистентність) у пацієнтів з АГ та МС та їх зміну на фоні АГТ.
8. Оцінити якість життя у пацієнтів з різним ступенем АГ та вплив АГТ на її характеристики.
9. Вивчити вплив пацієнт- та лікар-залежних факторів на ефективність АГТ.
Об’єкт дослідження: есенціальна та ренопаренхимна (на фоні хронічного пієлонефриту) артеріальна гіпертензія різного ступеню за класифікацією ВООЗ.
Предмет дослідження: перебіг АГ, ураження органів-мішеней (серця, нирок, мозку, судин), якість життя, методи контролю ефективності АГТ за рівнем АТ (рутинне вимірювання, добове моніторування, вимірювання АТ при фізичному навантаженні), обмін ліпідів та вуглеводів у хворих на АГ з МС, пацієнт- та лікар-залежні фактори, що впливають на контроль АТ.
Методи дослідження: клінічні (анамнез, фізикальне дослідження, офісне вимірювання АТ); антропометричні (визначення маси тіла, зросту, індексу маси тіла (ІМТ), окружності талії та стегон); лабораторні (загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові, визначення мікроальбумінурії, біохімічне визначення глюкози та радіоімунне визначення вмісту інсуліну в сироватці крові при проведенні перорального глюкозо-толерантного тесту (ПГТТ); інструментальні (електрокардіографія (ЕКГ), ДМАТ, велоергометрія (ВЕМ), ехокардіографія (ЕхоКГ) з Доплер-ЕхоКГ, ультразвукове дослідження судин шиї, спіральна комп’ютерна томографія голови з контрастуванням мозкових судин, реносцинтіграфія, визначення швидкості розповсюдження пульсової хвилі (ШРПХ) по артеріям еластичного (ШРПХе) та м’язевого типів (ШРПХм); анкетування; методи статистичної обробки результатів дослідження.