Если кровотечение прекращается или уменьшается, то подтверждение диагноза должно быть сделано с помощью УЗИ. Ранний и точный диагноз необходим для предотвращения длительной, дорогостоящей, психологически тяжелой и ненужной госпитализации женщин с нормально расположенной плацентой.
Цель выжидательной тактики состоит в уменьшении числа преждевременных родов путём продолжения беременности до тех пор , пока плод не достигнет развития и гестационного срока, предоставляющих обоснованные шансы на его выживание. Такой подход обычно требует госпитализации женщины в хорошо оснащённый родильный дом с момента постановки диагноза до родов, где имеется возможность оказать помощь как матери так и ребёнку в случае последующего значительного кровотечения. Режим госпитализации при отсутствии кровянистых выделений – свободный. При появлении кровянистых выделении ограниченный, возможно, постельный. В случае продолжительной госпитализации с ограничением режима необходимо помнить о повышении риска тромбоэмболии. Можно разрешить пребывание дома, но при соблюдении условии, что женщина не будет оставаться одна и имеет возможность срочно возвратиться в больницу, если разовьётся повторное кровотечение.
Преждевременные роды продолжают оставаться главной проблемой при предлежании плаценты даже в условиях использования выжидательной тактики ведения. Состояние матери и плода должно быть под постоянным наблюдением. Нельзя допускать состояния анемии у матери, ее гемоглобин необходимо поддерживать на нормальном уровне путём проведения гемостимулирующей терапии, а при необходимости путём гемотрансфузий. При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода при продолжении выжидательной тактики.
После каждого случая кровотечения у резус-отрицательной женщины необходимо проводить тест Клайхауэра для выявления наличия эритроцитов плода и профилактически назначить анти-D иммуноглобулин.
Оптимальное время для родов продолжает дискутироваться. Несмотря на то что целесообразность выжидательного лечения до 37-38 недель беременности признается практически всеми, некоторые клиницисты рекомендуют плановое родоразрешение после 34 недели, если по данным анализа амниотической жидкости, полученой при помощи амниоцентеза, выявлен достаточный уровень зрелости лёгких плода. Никаких данных на основании контролируемых клинических исследований в поддержку других способов ведения беременных женщин не опубликовано.
Родоразрешение
Полное предлежание плаценты – абсолютное показание для родоразрешения путём кесарева сечения.
Если плод достиг развития, совместимого с внеутробной жизнью, даже при краевом предлежании плаценты практически не существует никаких показании к родоразрешению через естественные пути. Риск вагинального родоразрешения заключается в развитии профузных маточных кровотечении, неправильного положения плода, коллизии с пуповиной, преждевременной отслойки плаценты, кровотечения у плода и дистоции шейки вследствие задней имплантации плаценты. Если плод не достиг жизнеспособного возраста, имеет врождённые уродства или погиб, тогда вагинальное родоразрешение более предпотительно.
Кровотечения неясной этиологии.
Важность этой группы заключается в их частоте, трудностях диагностики и лечения, а также отмечаемом при этом высоком уровне невынашивания беременности.
Кровотечение неясной этиологии является сборным клиническим понятием и может включать маленькие, но нераспознанные случай всех известных типов дородовых кровотечений, таких как частичная отслойка плаценты, маргинальные гемморагии, заболевания шейки матки и влагалища и чрезмерные выделения.
Клинически кровотечения неясной этиологии протекает безболезненно и не имеет признаков, характерных для предлежания плаценты. В большинстве случаев потеря крови не слишком велика для того, чтобы вызвать серьёзные опасения и как правило кровотечение останавливается спонтанно. Самая большая опасность для плода заключается в преждевременных родах.
Лечение не сопровождающихся болями дородовых кровотечении зависит, прежде всего, от гестационого возраста плода к моменту первого появления выделении крови. Как только проведено УЗИ с целью определения локализации плаценты и выяснено, что она вне всяких сомнений, находится в верхних отделах матки, пациентку можно отпустить домой после определённого периода наблюдения и отдыха в стационаре при условии отсутствия повторного кровотечения. Опасность для плода заключается в риске развития преждевременных родов, наступающих через 7 – 10 дней после начала кровотечения, которые определяют подавляющее большинство случаев перинатальной гибели. После прекращения кровотечения и перед выпиской должно быть проведено обследование в зеркалах для исключения местной причины кровотечения, а также влагалищное исследование для исключения преждевременного раскрытия шейки матки. Если будет принята тактика выжидательного ведения больной, тогда необходимо вести наблюдение за состоянием плода. Рутинная индукция родов на 38-й неделе не должна производиться, пациентка должна иметь возможность дождаться спонтанных родов.
Заключение
Кровотечение во второй половине беременности связано с риском в отношении жизни пациентки и плода. Поэтому необходимо знать причины и прогноз при подобных кровотечениях и иметь ясный план в отношении дифференциальной диагностики и лечения.