Амурская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Преподаватель: асс. к. м. н. Мелахова Т. А.
Бысь Ирины Геннадьевны
Клинический диагноз: Беременность 38 недель. Хроническая фетоплацентарная недостаточность компенсированная. ХЦМВИ, ремиссия. Многоводие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода легкой степени. Рубец после кесарева сечения в 2001 г.
Куратор: студент 406 группы Ященко А.В.
Время курации с 23.04.05 по 04.05.05
г. Благовещенск, 2005
Паспортная часть
Группа крови - II
Резус-фактор - положительный
Ф.И.О. Бысь Ирина Геннадьевна
Возраст: 23 года
Место жительства: ул. Горького-118 кв. 70
Образование: высшее экономическое
Место работы: домохозяйка
Семейное положение: замужем
Посещение женской консультации с 9 недель беременности
Первое шевеление плода: 10 ноября 2004 г.
АД при поступлении: 120/80
Температура при поступление: 36,6ºС
Дата поступления: 10.04.05
Дата курации: 23.04.05
Жалобы при поступлении: на тянущие боли внизу живота.
Жалобы в день курации: нет
Анамнез жизни.
Бысь И. Г. родилась в Амурской области вторым по счету ребенком, в срок 9 месяцев, весом 3000 гр. Беременность у матери протекала нормально. Девочка росла и развивалась правильно, от сверстников в развитие не отставала. Образование высшее экономическое.
Общие заболевания: в детстве переболела корью. Болезнь Боткина, туберкулез отрицает. Травм и операций не было. ОРВИ 2 раза в год. Гемотрансфузия в 2001 г.
Менструальная функция: возраст начала менархе 13 лет, по 3-4 дня, продолжительность цикла 28 дней, установились сразу, месячные безболезненные, умеренные. Дата последней менструации 24 июля.
Половая функция: с 18 лет, изменений в менструальном цикле нет, пользуется барьерным методом контрацепции - (презервативы), состоит в браке с 2000 г. Муж здоров, не курит, не работает.
Репродуктивная функция: первая беременность в возрасте 20 лет. Медицинских абортов и выкидышей не было. В настоящее время находится в браке.
Гинекологический анамнез: эктопия шейки матки (криодиструкция 2001 г.)
Аллергологический анамнез: не отягощен
Профессиональный анамнез: не отягощен
Наследственность: не отягощена
Данные объективного осмотра
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Тип телосложения нормостенический. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний и следов расчесов нет. Температура тела 36,6ºС. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Оволосенение по женскому типу. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы мягкие, безболезненные, увеличены в размерах. Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей без деформаций, безболезненны при пальпации. Движения в суставах безболезненны, сохранены в полном объеме. Мышечная система развита хорошо, тонус сохранен.
Система органов дыхания
Грудная клетка обычной формы, видимой деформации нет. Над- и подключичные ямки выражены хорошо. Ключицы распложены симметрично. Направление хода ребер косое. Межреберные промежутки обычных размеров. Эпигастральный угол тупой. Позвоночник не деформирован. Лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное с частотой 18 в минуту. Аускультативно - дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см. кнутри от l.medioclavicularis sinistra в V межреберье. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. Границы сердца соответствуют норме для данного срока беременности. Тоны сердца ясные. Ритм правильный, I тон громче на верхушке сердца, II тон на основании. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 88 уд. в мин., достаточного наполнения и напряжения.
Система органов пищеварения
Язык влажный, чистый, по краям отпечатков зубов нет. Зев не геперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки, поверхностная пальпация живота безболезненна. Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки. Нижняя граница печени перкуторно располагается на 3 см. Пальпировать край печени не удалось. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный, акт дефекации безболезненный, окраска кала темная.
Мочеполовая система
Жалоб на боль в поясничной области больная не предъявляет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча светлая, прозрачная.
Нервная система
Сознание ясное, поведение адекватное. В контакт вступает хорошо. Раздражительности не отмечено. Сон не нарушен. В позе Ромберга устойчива. Патологических рефлексов и менингиальных знаков нет. Функция черепно-мозговых нервов сохранена.
Наружный осмотр и измерения: форма живота овоидная, пупок сглажен, рубцы беременности отсутствуют. Окружность живота 95 см. Высота стояния дна матки 38 см.
Размеры таза:distantiaspinarum 23 см, distantiacristarum 25 см, distantiatrochanterica 29 см, Conjugataexterna 20 см. Индекс Соловьева 15 см.
Пальпация: матка в нормотонусе, локальной болезненности нет. Приемы Леопольда-Левицкого: положение плода продольное, предлежащая часть головка, позиция I, вид передний.
Аускультация плода: сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, приглушенное, ритмичное, ЧСС плода 138 уд/мин.
Statusgenitalis: наружные половые органы развиты правильно, оволосенение по женскому типу, промежность нормальной высоты. Влагалище не имеет стриктур и рубцовых изменений, зияния нет.
На зеркалах: форма шейки матки цилиндрическая, слизистая влагалища цианотична. Характер выделений - бели умеренные.
Внутреннее исследование: шейка сформирована по оси родового канала, длинной до 3 см. Наружный зев принимает фалангу пальца до внутреннего зева. Через своды определяется предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Крестцовая впадина свободная. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.
Предварительный диагноз: Беременность 38 недель. Хроническая фетоплацентарная недостаточность компенсированная. ХЦМВИ, ремиссия. Многоводие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода легкой степени. Рубец после кесарева сечения в 2001 г.
План обследования
1. Анализ крови на RW
2. ВИЧ а/г
3. Клинический анализ крови
4. Биохимический анализ крови
5. Кардиотахография
6. Биофизический профиль плода
7. УЗИ (с доплеровским методом исследования)
8. ЭКГ
9. Клинический анализ мочи
10. Мазок из влагалища
11. Бактериологический анализ из цервикального канала
Результаты дополнительных методов исследования
1. Анализ крови на RW “ - “
2. ВИЧ а/г не выявлен
3. Клинический анализ крови 02.03.05.
Er-3,84*1012 СОЭ- 26 мм/ч
Hb- 133 г/л Эозинофилы - 1 %
ЦП-1,0 Моноциты – 5%
Le- 6,0*109 Лимфоциты - 20%
Tr- 170*109 п/я -1%, с/я-73%
4. Биохимический анализ крови
Общий белок- 65 г/л
Мочевина- 3,81 ммоль/л
Креатинин- 48,5 мкмоль/л
Глюкоза- 4,4 ммоль/л
Билирубин общий - 16,78 ммоль/л
прямой - 13,31 ммоль/л
непрямой- 3,47 ммоль/л
АЛТ-0,58; АСТ-0,25; фибриноген-3,5 г/л
5. Общий анализ мочи 09.03.05
Уд.вес - 1014
Количество - 100 мл
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность- полная
Белок - 2,5 г/л
Сахар - нет
Лейкоциты - 1-2 в поле зрения
6. УЗИ
Заключение: Размеры плода соответствует 38 неделям беременности. Многоводие, признаки раннего созревания плаценты. Плацента расположена по задней стенке матки, больше справа, на 7,5 см выше внутреннего зева.
7. ЭКГ от 04.04.05
Заключение: Ритм синусовый, правильный. Электрическая ось не отклонена. ЧСС 88 ударов в минуту.
Клинический диагноз: Беременность 38 недель. Хроническая фетоплацентарная недостаточность компенсированная. ХЦМВИ, ремиссия. Многоводие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода легкой степени. Рубец после кесарева сечения в 2001 г.
Диагноз выставлен на основании:
1.Прекращения менструаций (дата последней менструации 24 июля 2004 года);
2.Данных осмотра: увеличение живота (объем на уровне пупка 95 см), выслушивания сердцебиения плода (138 в мин) слева ниже пупка, наличия движений плода (первые движения отмечены 10 ноября 2004 года), усиления пигментации ореол, промежности, цианотичности и увеличения емкости влагалища, высоты стояния лона - 38 см можно утверждать о наличии у Бысь И. Г. беременности сроком 38 недель.
3.Наличие характерной картины УЗИ плаценты и плода от 04.04.05, повышенной активности плода позволяет утверждать о фетоплацентарной недостаточности в фазе компенсации и хронической гипоксии плода легкой степени.
Дифференциальная диагностика хронической фетоплацентарной
недостаточности
Основными клиническими проявлениями хронической плацентарной декомпенсированной недостаточности является гибель плода, компенсированной и субкомпенсированной - гипоксия плода различной степени тяжести, задержка роста плода.
Наиболее информативными методами диагностики плацентарной недостаточности являются:
- определение и сопоставление уровней гормонов фетоплацентарной системы (эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена)
- ультразвуковое сканирование (локализация плаценты, её структура и величина, биометрия, изучение двигательной активности и сердечной деятельности плода